Form Protokol Penelitian [PDF]

Citation preview

PROTOKOL PENELITIAN KOMISI ETIK PENELITI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO Sekretariat : Lantai 2 Dekan FKM UNDIP Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Telp/Fax : (024) 7460044 1. Nama Peneliti Utama Multisenter



:



2. Judul



:



3. Subjek



:



:



4. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu objek : 5. Ringkasan usulan penelitian termasuk latar belakang, tujuan, dan manfaat penelitian : a.



Ringkasan



b. Tujuan Penelitian c.



Manfaat Penelitian



d. Masalah Etika 6. Bila penelitian ini dilakukan pada manusia, apakah percobaan juga dilakukan? 7. Prosedur perlakuan : 8. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahanlahan : 9. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang akan dilakukan : 10. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukrelawan sehat ? 11. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden dengan peneliti : 12. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita, jelaskan cara diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab mengobati : 13. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penelitian efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi : 14. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan dan mengajak untuk berpartispasi :



15. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penilaian efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi: 16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan dan mengajak untuk berpartisipasi : 17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang mungkin dan cara mengatasinya : 18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subjek diasuransikan ? 19. Bentuk insentif bagi responden : 20. Penelitian akan dilaksanakan : 21. Biaya penelitian sebesar :



Semarang, ..................................... Peneliti



(.........................................) NIM/NIP. 25010115410021



Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian : Reviewer



Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM



UNDIP



Ketua



(.................................................................)



Prof. Dr. dr. Anies, M.Kes, PKK



INFORMED CONSENT ( KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN )



Dengan ini saya :



Nama



: _____________________________________________



Jenis Kelamin



: _____________________________________________



Umur



: _____________________________________________



Masa Kerja



: _____________________________________________



Pendidikan Terakhir : _____________________________________________ Alamat



:_____________________________________________



Telepon/HP



:____________________________________________



Menyatakan bersedia mengikuti Kegiatan Penelitian/Survei berjudul : Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini.



Semarang….. Oktober 2017 Peneliti,



Responden,



Rr. Farah Aldila



…….........................



PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT)



Bapak/Ibu Yth : Kami dari Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Pascasarjana UNDIP Semarang, Konsentrasi Administrasi Rumah Sakit akan melakukan penelitian tentang Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Katarak Peserta



BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang. Gambaran penelitian adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Latar Belakang Penelitian : Lama penelitian 1 bulan, subjek penelitian: Perlakuan terhadap subjek : Kemungkina nresiko kesehatan : Penjelasan Kompensasi bagi subjek : Penjelasan terjaminnya subjek dijamin kerahasiaan atas jawaban yang diberikan :



Pengobatan medis dan ganti rugi apabila diperlukan : Tidak ada. 7. Nama dan Alamat Penanggung Jawab Medis : Tidak ada. 8. Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subjek dapat mengundurkan diri :Ya. 9. Kesediaan dari subjek : Ada Kami berharap Ibu-Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini. Semarang,



10 Oktober 2017



(..............................) Peneliti



LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Responden yang saya hormati, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Rr. Farah Aldila



Nim



: 25010115410021



Mahasiswa Pasca Sarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi Administrasi Rumah Sakit Universitas Diponegoro Semarang akan melakukan



penelitian tentang Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Katarak Peserta BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang. Bersama ini kami mohon kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian dengan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Jawaban yang diberikan akan dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.



Semarang,



Oktober 2017 Peneliti



(.....................................)



KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Setelah mendapat penjelasan mengenai maksud, tujuan dan kegunaan dari penelitian Analisis Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap Kepuasan Pasien Katarak



Peserta BPJS di Semarang Eye Center (SEC) RSI Sultan Agung Semarang, dengan ini saya menyatakan:



SETUJU/TIDAK SETUJU Saya dilibatkan sebagai subjek penelitian tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Semarang, .................................... Responden



(...............................................)



CURRICULUM VITAE DATA PRIBADI Nama



:



TTL



:



Status Perkawinan



:



Alamat



:



No. Telp



:



PENDIDIKAN FORMAL



PEKERJAAN



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya



Hormat Saya,



(....................................)