13 0 369 KB
PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk, Divisi Stasiun dan Depo LRT
PERMIT TO WORK A. APLIKASI PEKERJAAN UMUM
JSA NO : RUANGAN TERBATAS
PENGANGKATAN
PERMIT NO :
KERJA PANAS
PENGGALIAN
ELEKTRIKAL
Sub Kontraktor / Mandor yang mengerjakan
Lokasi
BEKERJA DIKETINGGIAN
Tanggal
Nama Pemohon: B. DESKRIPSI KERJA
Jenis Peralatan Mesin Listrik Peralatan Tangan
C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI Lantai Licin Bahaya Kebakaran
Bahaya Alat Listrik
Ketinggian
Lingkungan Yang Sesak
Percikan Api Las
Objek Ayunan
Pekerjaan Lain yang Terdekat
Beban Berat
Asap
Tangga Yang Tidak Kokoh
Benda Tajam
Percikan Palu
Pekerjaan di Atas Kepala
Penanganan Radioaktif
Gas berbahaya
Sambungan Selang (Gas Bertekanan) Tindakan Dari Pihak Ketiga
Jalan Darurat
Terperangkap
Orang Masuk Tanpa Izin
Polusi Alam
Cedera Tulang Belakang
Gelap (Malam)
Salah Komunikasi
Debu
Tersandung / Jatuh
Cuaca Buruk
Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan
Salah Penyetelan
Ergonomic
Lantai berlubang
Kecepatan Angin Terbentur Benda yang Bergerak
Kebisingan Vibrasi/Getaran Kemacetan Lalu Lintas
Kegagalan Struktur / Alat Keseleo Kejatuhan Benda/Material Tepian Bangunan Bantu D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN PROSES KERJA. (Tandai Yang Sesuai) Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh Rambu – Rambu Alat Pemadam Api Ringan / Kebakaran Buddy Sistem Selimut Penghambat Api / Percikan Lampu Penerangan Telah Memadai Pintu Masuk / Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA Pagar / Barikade Lain – Lain Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan:
E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai) Helm Keselamatan Sepatu Keselamatan Kacamata Keselamatan Pelindung Muka / Las Kacamata Debu F. PENGELUAR SURAT IJIN
Sarung tangan Katun Sarung tangan Karet
Tali Keselamatan Masker
Sarung tangan Kulit Baju Kulit Rompi Keselamatan
Pelindung Pendengaran
Izin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama : Dari : Sampai
Tgl___________________ Jam: _______________________ Tgl ___________________ Jam : ______________________
Project Production Manager Adhi Karya HSE Adhi Karya
G. PERSETUJUAN PENANGGUNGJAWAB Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami JSA dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada. Nama Tandatangan Tanggal Jam Kontraktor Supervisor Subcontractor Supervisor PT. Adhi Persada Gedung Chief/Coordinator HSE PT. Adhi Persada Gedung H. PEMBATALAN Surat Izin (General Safety Permit) Dibatalkan Nama
Tandatangan
Tandatangan Catatan: Setiap izin kerja, wajib dilampiri JSA (Job Safety Analysis)
Tanggal
Jam