Form PTW - HOT WORK PERMIT (Revisi Jan 2019) [PDF]

Citation preview

HOT WORK PERMIT (IZIN PEKERJAAN PANAS) PROJECT OF CONSTRUCTION LRT STATION Tanggal Dikeluarkan Published Date Perusahaan Company Lokasi Kerja Location of Work Nama Supervisor Name of Supervisor Jenis Pekerjaan



BARU / NEW



NO. REGISTRASI / REGISTER NUMBER



PERPANJANGAN / EXTENSION



APG-LRT-HOT-



:



MASA BERLAKU - VALIDITY Tanggal Date Sampai Until to Jabatan Occupation



: : :



: : :



:



Type of Work A.



KOLOM PERIKSA DIISI OLEH PELAKSANA SUBCONTRACTOR / THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR SUBCONTRACTOR



 NO.



URAIAN / DESCRIPTIONS



1



Supervisor contractor telah diberitahu bahwa ada pekerjaan yang akan dilaksanakan.



2



Pekerja wajib memahami tahapan kerja pada JSA dan diberikan penjelasan secara detail terhadap bahaya yang dapat terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan.



3



Pastikan tindakan pencegahan sudah dilakukan dan tidak ada pekerjaan lain yang dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan sedang berlangsung.



4



Apakah bahan/material mudah terbakar sudah dipindahkan ke tempat yang aman ?



5



Diesel engine, air compressor, generator set telah ditempatkan pada posisi aman.



6



Pastikan semua peralatan kerja yang digunakan sudah dipasang safe guard



7



Welding machine, travo las telah ditempat pada posisi yang aman dan dipasang grounding Pastikan fire extinguisher dan fire blanket sudah tersedia di area kerja dan siap digunakan jika sewaktu-waktu terjadi kebakaran



8



Ya Yes



9



Area kerja pengelasan sudah dipasang soft barricade



10



Flash back arrestor sudah terpasang pada regulator tabung dan pada torch



11



Apakah lampu penerangan cukup untuk bekerja pada malam hari ?



12



Apakah diperlukan izin kerja yang lain ?



B



ALAT PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIPAKAI / PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT SHALL BE WORN ( )



Tidak No



KETERANGAN REMARKS







Pelindung Kepala - Safety Helmet



Pelindung Jatuh - Fall Protection



Pelindung Kaki - Safety Shoes



Pelindung Mata – Safety Glasses



Pelindung Telinga - Ear Plug/Ear Muff



Rompi (reflector) – Safety Vest



Pelindung Tangan – Safety Hand Gloves



Lain-Lain / Others . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



INSTRUKSI KHUSUS KESELAMATAN KERJA / SPECIAL SAFETY INSTRUCTIONS



SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI SEMUA KETENTUAN YANG TERTULIS DI IZIN KERJA INI DIAJUKAN / SUBMITTED DIPERIKSA / CHECKED DISETUJUI / APPROVED MENGETAHUI / RECOGNIZED



SUPERVISOR SUBCONTRACTOR



SUPERVISOR CONTRACTOR



MANAGER PPM



CHIEF HSE