Form PTW - LIFTING PERMIT (Rev. Jan 2019) [PDF]

Citation preview

PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk, Divisi Stasiun dan Depo LRT



PERMIT TO WORK A. APLIKASI PEKERJAAN UMUM



JSA NO : RUANGAN TERBATAS



PENGANGKATAN



PERMIT NO :



KERJA PANAS



PENGGALIAN



ELEKTRIKAL



Sub Kontraktor / Mandor yang mengerjakan



Lokasi



BEKERJA DIKETINGGIAN



Tanggal



Nama Pemohon: B. DESKRIPSI KERJA



Jenis Peralatan Mesin Listrik Peralatan Tangan



C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI Lantai Licin Bahaya Kebakaran



Bahaya Alat Listrik



Ketinggian



Lingkungan Yang Sesak



Percikan Api Las



Objek Ayunan



Pekerjaan Lain yang Terdekat



Beban Berat



Asap



Tangga Yang Tidak Kokoh



Benda Tajam



Percikan Palu



Pekerjaan di Atas Kepala



Penanganan Radioaktif



Gas berbahaya



Sambungan Selang (Gas Bertekanan) Tindakan Dari Pihak Ketiga



Jalan Darurat



Terperangkap



Orang Masuk Tanpa Izin



Polusi Alam



Cedera Tulang Belakang



Gelap (Malam)



Salah Komunikasi



Debu



Tersandung / Jatuh



Cuaca Buruk



Terhantam Benda



Kegagalan Peralatan



Salah Penyetelan



Ergonomic



Lantai berlubang



Kecepatan Angin Terbentur Benda yang Bergerak



Kebisingan Vibrasi/Getaran Kemacetan Lalu Lintas



Kegagalan Struktur / Alat Keseleo Kejatuhan Benda/Material Tepian Bangunan Bantu D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN PROSES KERJA. (Tandai Yang Sesuai) Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh Rambu – Rambu Alat Pemadam Api Ringan / Kebakaran Buddy Sistem Selimut Penghambat Api / Percikan Lampu Penerangan Telah Memadai Pintu Masuk / Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA Pagar / Barikade Lain – Lain Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan:



E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai) Helm Keselamatan Sepatu Keselamatan Kacamata Keselamatan Pelindung Muka / Las Kacamata Debu F. PENGELUAR SURAT IJIN



Sarung tangan Katun Sarung tangan Karet



Tali Keselamatan Masker



Sarung tangan Kulit Baju Kulit Rompi Keselamatan



Pelindung Pendengaran



Izin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama : Dari : Sampai



Tgl___________________ Jam: _______________________ Tgl ___________________ Jam : ______________________



Project Production Manager Adhi Karya HSE Adhi Karya



G. PERSETUJUAN PENANGGUNGJAWAB Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami JSA dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada. Nama Tandatangan Tanggal Jam Kontraktor Supervisor Subcontractor Supervisor PT. Adhi Persada Gedung Chief/Coordinator HSE PT. Adhi Persada Gedung H. PEMBATALAN Surat Izin (General Safety Permit) Dibatalkan Nama



Tandatangan



Tandatangan Catatan: Setiap izin kerja, wajib dilampiri JSA (Job Safety Analysis)



Tanggal



Jam