16 0 141 KB
RINGKASAN PASIEN PULANG (Discharge Summary) Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :
Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. Rekam Medis : Jenis Kelamin : Ruang Rawat Terakhir : DPJP : Reaksi Obat : Ya Bila Ya :
Indikasi dirawat :
Ringkasan Riwayat Penyakit (History of Disease Summary) :
Pemeriksaan Fisik (Physical Findings):
No.
Tidak
Nama Obat
Manifestasi Klinis
Keterangan
Instruksi Perawatan Lanjutan/Edukasi (Continued Care Instruction):
Pemeriksaan Penunjang (Suporting Eximination): Radiologi : Laboratorium :
Kondisi Pasien Saat Pulang : Kondisi Umum Kesadaran : TD : RR : Kondisi Khusus :
mmHg RR : x/m T:
x/m °C
PA : Lain-lain : Diagnosis Utama (Primary Diagnosis) :
Diagnosis Tambahan (Additional Diagnosis) : 1. ICD 10 : 2. ICD 10 : 3. ICD 10 : 4. ICD 10 : Tindakan Prosedur/Operasi ( Action/Prosedure/Surgery) : 1.
ICD 10 :
2.
ICD 10 :
3.
ICD 10 :
4.
ICD 10 :
Sembuh Perbaikan Meninggal > 48 Jam Meninggal < 48 Jam Cara Pulang : Izin Dokter Pindah Rumah Sakit Permintaan Sendiri Melarikan Diri Pengobatan Lanjutan : Poliklinik Rumah Sakit Dokter Puskesmas Terapi Pulang (Take Home Therapy) :
Terapi / Pengobatan selama di Rumah Sakit (Therapy/treatment in Hospital) :
Diet (Diet) :
No .
Nama Obat
Jumlah
Prognosis : Ad Vitam Bonam Malam Ad Function : Bonam Malam Palembang, Pasien / Keluarga Pasien
Dosis
Frekuensi
Cara Pemberiana
Dubia Ad Bonam
Dubia Ad Malam
Dubia Ad Bonam
Dubia Ad Malam DPJP
Hasil Konsultasi ( The Result of Consultation) :
Nama Jelas dan Tanda Tangan Keterangan : (√) Jika Sesuai
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 : 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien 2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan
Keterangan : (√) Jika Sesuai
Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 : 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien 2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan