Form Keterangan Pasien Pulang [PDF]

Citation preview

NRM :



RUMAH SAKIT



Nama :



MARTHA FRISKA Jenis Kelamin :



Tanggal



: ......................20....Pukul.........................



Ruang rawat / Unit kerja



:.................................................................



DPJP



:.................................................................



KETERANGAN PASIEN PULANG Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari rumah sakit JENIS PELAYANAN



Home care  Rehabilitasi  Komunitas  Pemakaian implant  Pemakaian alat bantu  Panti sosial/ Rumah Sehat/ Panti Jompo  Kontrol ke dokter  Lain-lain 1.



TEMPAT RUJUKAN DAN KONTAK NAMA



WAKTU



KETERANGAN



1. 2. 3.



INFORMASI YA UMUM Pasien Diijinkan Pulang Keluarga diberitahu Institusi diberitahu Polisi diberitahu Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk membayar tagihan Gelang tangan dibuka



TIDAK



KETERANGAN



2 .



SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu cara perawatan dirumah seperti pantangan makanan, perawatan luka, produk makanan enteral, dll Diajarkan perawatan kesehatan



3 .



4 .



OBAT-OBATAN Sisa Obat-obatan pasien diretur ke farmasi Pasien menerima obat sesuai resep dokter Edukasi tentang obat pulang oleh Farmasi / Perawat/ Bidan PERAWATAN LUKA Drain / tube dicabut sebelum pulang Jahitan diangkat Dressing luka diganti



RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA



5.



6



7.



PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER Kanul IV dicabut NGT dicabut / diganti Kateter urin dicabut / diganti BARANG - BARANG PASIEN Barang-barang pasien dikembalikan ke pasien atau keluarga Dokumen / Rontgen dari RS lain dikembalikan ke pasien atau keluarga DOKUMEN Resume medis diberikan Surat keterangan sakit Surat Rujukan



YA



TIDAK



KETERANGAN



Hasil pemeriksaan diagnostik diberikan (Laboratorium, rontgen dan lain-lain, sebutkan..................................... 1. 2. 3. 4. 5.



Obat-obat yang masih dipakai, nama (dosis & jumlah) 1...........................................................................



5....................................................................................................



2...........................................................................



6....................................................................................................



3...........................................................................



7...................................................................................................



4............................................................................



8...................................................................................................



Nama lengkap & tanda tangan



Nama & tanda tangan



Petugas Verifikasi :



yang menerima :



(................................................)



(...................................)