FORM Instruksi Pasien Pulang [PDF]

Citation preview

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO



INSTRUKSI PERAWATAN DI RUMAH (*Rawat jalan, IGD, Tindakan ODC, Haemodialisa, Cuti Perawatan)



Nama



:………………… (L/P)



No. RM



: …………………



Tanggal Lahir



: ………………………



Ruang Rawat/Unit kerja



: …………………



Pangkat / Gol



: ………………………



Diagnosa / ICD X



: …………………



Kesatuan



: ………………………



Tindakan / ICD-9 CM



: ..........................



1. Diet 2. Obat No



: :



Nama obat



Jumlah



Dosis



Frekuensi



Cara Pemberian



Jam Pemberian



1 2 3 4 5 6 7 3. Bila terjadi kegawatdaruratan segera ke IGD RS ........................................ 4. Saran khusus (sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien ) a. ........................................................................................................... b. ........................................................................................................... c. ........................................................................................................... d. ...........................................................................................................



Diserahkan



Diterima



Disetujui



Perawat Tanggal : , Jam :



Pasien / Penanggung Jawab Tanggal : , Jam :



Dokter yang merawat Tanggal : , Jam :



Catatan : 1. Lembar instruksi dibuat 2 rangkap : 1 untuk dibawa pulang pasien, 1 untuk disimpan dalam Rekam Medis 2. * Pilihlah salah satu sesuai kebutuhan pasien



RM-005/RJ



Petunjuk Khusus