16 0 259 KB
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO
INSTRUKSI PERAWATAN DI RUMAH (*Rawat jalan, IGD, Tindakan ODC, Haemodialisa, Cuti Perawatan)
Nama
:………………… (L/P)
No. RM
: …………………
Tanggal Lahir
: ………………………
Ruang Rawat/Unit kerja
: …………………
Pangkat / Gol
: ………………………
Diagnosa / ICD X
: …………………
Kesatuan
: ………………………
Tindakan / ICD-9 CM
: ..........................
1. Diet 2. Obat No
: :
Nama obat
Jumlah
Dosis
Frekuensi
Cara Pemberian
Jam Pemberian
1 2 3 4 5 6 7 3. Bila terjadi kegawatdaruratan segera ke IGD RS ........................................ 4. Saran khusus (sesuai dengan diagnosa dan kondisi pasien ) a. ........................................................................................................... b. ........................................................................................................... c. ........................................................................................................... d. ...........................................................................................................
Diserahkan
Diterima
Disetujui
Perawat Tanggal : , Jam :
Pasien / Penanggung Jawab Tanggal : , Jam :
Dokter yang merawat Tanggal : , Jam :
Catatan : 1. Lembar instruksi dibuat 2 rangkap : 1 untuk dibawa pulang pasien, 1 untuk disimpan dalam Rekam Medis 2. * Pilihlah salah satu sesuai kebutuhan pasien
RM-005/RJ
Petunjuk Khusus