Form Ringkasan Pasien Pulang [PDF]

Citation preview

RINGKASAN PASIEN PULANG (Discharge Summary) Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :



Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. Rekam Medis : Jenis Kelamin : Ruang Rawat Terakhir : DPJP : Reaksi Obat :  Ya Bila Ya :



Indikasi dirawat :



Ringkasan Riwayat Penyakit (History of Disease Summary) :



Pemeriksaan Fisik (Physical Findings):



No.



 Tidak



Nama Obat



Manifestasi Klinis



Keterangan



Instruksi Perawatan Lanjutan/Edukasi (Continued Care Instruction):



Pemeriksaan Penunjang (Suporting Eximination): Radiologi : Laboratorium :



Kondisi Pasien Saat Pulang : Kondisi Umum Kesadaran : TD : RR : Kondisi Khusus :



mmHg RR : x/m T:



x/m °C



PA : Lain-lain : Diagnosis Utama (Primary Diagnosis) :



Diagnosis Tambahan (Additional Diagnosis) : 1. ICD 10 : 2. ICD 10 : 3. ICD 10 : 4. ICD 10 : Tindakan Prosedur/Operasi ( Action/Prosedure/Surgery) : 1.



ICD 10 :



2.



ICD 10 :



3.



ICD 10 :



4.



ICD 10 :



 Sembuh  Perbaikan  Meninggal > 48 Jam  Meninggal < 48 Jam Cara Pulang :  Izin Dokter  Pindah Rumah Sakit  Permintaan Sendiri  Melarikan Diri Pengobatan Lanjutan :  Poliklinik Rumah Sakit  Dokter  Puskesmas Terapi Pulang (Take Home Therapy) :



Terapi / Pengobatan selama di Rumah Sakit (Therapy/treatment in Hospital) :



Diet (Diet) :



No .



Nama Obat



Jumlah



Prognosis : Ad Vitam  Bonam  Malam Ad Function :  Bonam  Malam Palembang, Pasien / Keluarga Pasien



Dosis



Frekuensi



Cara Pemberiana



 Dubia Ad Bonam



 Dubia Ad Malam



 Dubia Ad Bonam



 Dubia Ad Malam DPJP



Hasil Konsultasi ( The Result of Consultation) :



Nama Jelas dan Tanda Tangan Keterangan : (√) Jika Sesuai



Nama Jelas dan Tanda Tangan



Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 : 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien 2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan



Keterangan : (√) Jika Sesuai



Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 : 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien 2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan