9 0 66 KB
NRM :
RUMAH SAKIT
Nama :
MARTHA FRISKA Jenis Kelamin :
Tanggal
: ......................20....Pukul.........................
Ruang rawat / Unit kerja
:.................................................................
DPJP
:.................................................................
KETERANGAN PASIEN PULANG Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari rumah sakit JENIS PELAYANAN
Home care Rehabilitasi Komunitas Pemakaian implant Pemakaian alat bantu Panti sosial/ Rumah Sehat/ Panti Jompo Kontrol ke dokter Lain-lain 1.
TEMPAT RUJUKAN DAN KONTAK NAMA
WAKTU
KETERANGAN
1. 2. 3.
INFORMASI YA UMUM Pasien Diijinkan Pulang Keluarga diberitahu Institusi diberitahu Polisi diberitahu Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk membayar tagihan Gelang tangan dibuka
TIDAK
KETERANGAN
2 .
SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu cara perawatan dirumah seperti pantangan makanan, perawatan luka, produk makanan enteral, dll Diajarkan perawatan kesehatan
3 .
4 .
OBAT-OBATAN Sisa Obat-obatan pasien diretur ke farmasi Pasien menerima obat sesuai resep dokter Edukasi tentang obat pulang oleh Farmasi / Perawat/ Bidan PERAWATAN LUKA Drain / tube dicabut sebelum pulang Jahitan diangkat Dressing luka diganti
RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA
5.
6
7.
PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER Kanul IV dicabut NGT dicabut / diganti Kateter urin dicabut / diganti BARANG - BARANG PASIEN Barang-barang pasien dikembalikan ke pasien atau keluarga Dokumen / Rontgen dari RS lain dikembalikan ke pasien atau keluarga DOKUMEN Resume medis diberikan Surat keterangan sakit Surat Rujukan
YA
TIDAK
KETERANGAN
Hasil pemeriksaan diagnostik diberikan (Laboratorium, rontgen dan lain-lain, sebutkan..................................... 1. 2. 3. 4. 5.
Obat-obat yang masih dipakai, nama (dosis & jumlah) 1...........................................................................
5....................................................................................................
2...........................................................................
6....................................................................................................
3...........................................................................
7...................................................................................................
4............................................................................
8...................................................................................................
Nama lengkap & tanda tangan
Nama & tanda tangan
Petugas Verifikasi :
yang menerima :
(................................................)
(...................................)