Form Scoring Desa Siaga Aktif [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENENTUAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KAB. GROBOGAN Desa



: ............................



Kecamatan



: ............................



NO 1 a. b. c. d. 2 a. b. c. d. 3 a. b. c. d. 4 a. b. c. d. 5 a. b. c. d. 6 a. b. c. d. 7 a. b. c. d. 8 a. b. c. d. 9 a. b. c. d.



Tahun KRITERIA



Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK) Ada, tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK tidak sesuai Ada, sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD, ada tindak lanjut evaluasi hasil SMD/MMD serta di dukung dokumentasi Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK Setahun 1 kali Setahun 2 kali Setahun 4 kali Setahun 8 kali atau lebih KPM/Kader Kesehatan Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada 3-5 orang Sudah ada 6-8 orang Sudah ada 9 orang atau lebih Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (di FKTP, jaringan dan jejaringnya) < 25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring 26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari 51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari > 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di desa/kelurahan Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi belum ada sumber dana lainnya Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber dana lainnya Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 dua) sumber dana lainnya Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 (tiga) atau lebih sumber dana lainnya Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 dua) ormas Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang Kesehatan Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan Pencapaian Rumah Tangga Sehat Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25% Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50% Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70% Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70% JUMLAH SKOR PENILAIAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF



Keterangan: *) Lingkarilah skor yang sesuai dengan kondisi riil Desa/Kelurahan Siaga Aktif Rumus Perhitungan Strata Desa Siaga Aktif : a. Pratama : 9 - 13 b. Madya : 14 - 23 c. Purnama : 24 - 31 d. Mandiri : 32 -36



: ........ SKOR *) 1 2 3 4



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4



REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF NAMA PUSKESMAS JUMLAH DESA BINAAN



NO



DESA



: PURWODADI 1 : 9 Desa KADER KESEHATAN JUMLAH



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



DILATIH



KECAMATAN KABUPATEN



DILATIH



KEL. PURWODADI KEL. DANYANG KEL. KURIPAN GENUKSURAN NGEMBAK PUTAT CINGKRONG PULOREJO CANDISARI



TAHUN



SKOR TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF



TOMA/TOGA JUMLAH



: PURWODADI : GROBOGAN



: 2019



1



2



3



4



5



6



7



8



9



TOTAL SKOR



STRATA



1 2 1 1 1 4 3 4 4



1 1 1 1 1 1 1 4 4



4 4 4 4 4 4 4 4 4



3 3 3 3 3 3 3 4 4



3 3 3 4 4 2 4 4 4



2 3 1 3 3 2 3 4 4



2 2 2 3 2 2 3 4 4



3 3 2 3 3 4 3 4 4



3 3 4 3 3 2 4 4 4



22 24 21 25 24 24 28 36 36



Madya Purnama Madya Purnama Purnama Purnama Purnama Mandiri Mandiri



JUMLAH Keterangan : Pengisian kolom 1 s/d 9 diisi dengan angka "1", "2", "3" atau "4" Purwodadi , Tgl ........................................ Kepala Puskesmas ......................................



.......................................................................