14 0 230 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Terakreditasi Nasional Tingkat : Perdana (KARS : 2016-2019) No. KARS-SERT/111/VI/2016
Jalan Dorak, Selatpanjang – 28753 Telp./Fax (0763) 32004 E-Mail : [email protected]
No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur
FORMULIR TELAAH RESEP
NO
TELAAH RESEP
YA
1
KEJELASAN TULISAN RESEP
2
TEPAT OBAT
3
TEPAT DOSIS
4
TEPAT RUTE
5
TEPAT WAKTU
6
DUPLIKASI
7
ALERGI
8
INTERAKSI OBAT
9
BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10
KONTRA INDIKASI LAINNYA
: ……………………… : …………………….... : ………………………. ( Lk/Pr )
TDK
KETERANG AN/TINDAK LANJUT
NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH
(NAMA APOTEKER)