![Form Validasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-validasi.jpg)
22 0 188 KB
PROPINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
: 16. SUMATERA SELATAN : 72. PRABUMULIH
IDENTITAS RESPONDEN
NIK dan KK sesuai Jenis kelamin prelist
NO
Nama lengkap responden
Nama Kepala Keluarga
Nomor Induk Kependudukan (NIK) (*mohon sertakan Foto KTP Responden)
Jika sudah kawin apakah Alamat sesuai memiliki buku nikah kartu identitas
Status perkawinan
Nomor Kartu Keluarga (*mohon sertakan Foto KK Responden) Ya
Tidak (data baru)
lk
pr
kawin
tidak kawin
cerai hidup
cerai mati
Ya
Tidak
Ada tapi hilang
Ya
Tidak
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
3
1
2
1.
Darmawi
Darmawi
1674011006630006
1674011710070144
√
-
√
-
√
-
-
-
-
-
√
√
-
2.
Heri Hermawan
Heri Hermawan
1674010310760002
1674011910070070
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
3.
Mut Mainah
Mut Mainah
1674014505730008
1674010907210002
√
-
-
√
-
-
-
√
√
-
-
√
-
4.
Masuhur Mendayung
Masuhur Mendayung
1674010802900001
1674010611120000
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
5.
Ansori
Ansori
1602050808630007
1674011502160000
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
6.
Alpian
Alpian
1674010802720004
1674011604070170
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
7.
Asnawi
Asnawi
1674011407570002
1674011212090010
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
8.
Tasjudin
Tasjudin
1674010505650001
1674011711090010
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
9.
Mardianto
Mardianto
1674010304840002
1674011710070207
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
10.
Samia
Samia
1674017112740004
1674010401120004
√
-
√
√
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
1674012810100057
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
1674010707840001
1674012304090002
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
Saharudin
1674012010870007
1674011910070006
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
Juriah
Juriah
1674017112460001
167401020309003
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
√
-
17.
Kamalirang
Kamalirang
1674011604690003
1674011810070054
√
-
√
-
√
-
-
√
-
-
√
-
18.
Saipul Bahri
Saipul Bahri
1674011104760004
1674011010130001
√
-
√
-
√
-
-
√
-
-
√
-
19.
Alan Mahendra
Alan Mahendra
1674011711640001
1674012307090011
√
-
√
-
√
-
-
√
-
-
√
-
20.
Bambang Syahputra
Bambang Syahputra
1674010902170001
1603032410790001
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
21.
Ali Genjar
Ali Genjar
16740101650001
167401100007
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
22.
Toni
Toni
1674013112710012
1674011404070012
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
23.
Mad Yasin
Mad Yasin
1674015012750007
1674011710070216
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
24.
Lasriama Siregar
Lasriama Siregar
1674015204640001
1674011905210000
√
-
-
√
-
-
-
√
√
11.
Mat Lian
Mat Lian
12.
Erwansyah
Erwansyah
13.
Insani
14.
1674011509780007
1674011710070210
1674011801840003
1674011910070010
Insani
1674010712860003
Samhardi
Samhardi
15.
Saharudin
16.
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
√
0
0
0
0
0
DATA DASAR RUMAH TANGGA
Jumlah anggota rumah tangga lakilaki dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Alamat sekarang
Jumlah anggota rumah tangga perempuan dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Jumlah anak laki laki (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
Jumlah anak perempuan (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
Jumlah jumlah anggota keluarga yang rumah tangga ada dalam (org) rumah tangga Sedang bersekolah (org)
Bekerja (org)
Tidak bekerja (org)
Sedang Bekerja bersekolah (org) (org)
Tidak bekerja (org)
Sedang bersekolah (org)
Tidak Sedang bersekolah bersekolah (org) (org)
Tidak bersekolah (org)
Apakah ada dirumah anda
Anak yatim Disabilitas Janda (org) piatu (org) (org)
Perum Kepodang Indah Blok B7 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat Kota Prabumulih
5 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JL. Simpang Penimur Rt.01 Rw.05 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
6 Orang
1 KK
-
-
-
-
1 Orang
-
1 Orang
-
1 Orang
-
-
-
-
9 Orang
1 KK
2 Orang
-
-
3 Orang
-
-
-
-
1 Orang
8 Orang
-
-
4 Orang
1 KK
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
-
-
Simpang Penimur Rt.05 Rw.05 Kel.Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
5 Orang
1 KK
-
-
I Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Simpang Pinang Rt.04 Rw.04 Kel.Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
4 Orang
1 KK
-
-
-
1 Orang
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
Kelompok Bungaran Rt.03 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
6 Orang
1 KK
1 Orang
2 Orang
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
Kelompok Rt.03 Rw.04 Bungaran Kel.Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
10 Orang
1 KK
-
-
-
-
-
-
3 Orang
-
2 Orang
-
-
-
-
Tugu Nanas Rt.03 Rw.04Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
5 Orang
1 KK
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
2 Orang
-
-
-
-
Tugu Nanas Rt.03 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
4 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
1 Orang
-
-
1 Orang
-
1 Orang
-
-
-
-
Perum Kepodang Indah Blok D7 No.17 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec.Prabumulih Barat Penimur Jaya Rt.02 Rw.05 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
Tugu Nanas Rt.03 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
6 Orang
1 KK
-
1 Orang
1 Orang
-
Tugu Nanas Rt.02 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
7 Orang
1 KK
1 Orang
1 Orang
-
1 Orang
Perum Kepodang Indah Jl Damai Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Glung Kec. Prabumulih Barat
6 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
-
1 Orang
Tugu Nanas Rt.02 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
5 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
-
1 Orang
Tugu Nanans Rt.02 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
4 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
-
1Orang
Perumahan Kepodang Indah Blok D3/14 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec, Prabumulih Barat
1 Orang
1 KK
-
1Orang
-
-
-
1 Orang
-
Perumnas Kepodang Indah Blok D4 No.0 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Timur
4 Orang
1 KK
-
1 Orang
1 Orang
2 Orang
-
Perumahan Kepodang Indah Blok E3/09 Rt.03 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec, Prabumulih Barat
4 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
1 Orang
-
Kepodang Indah Blok D7 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
3 Orang
1 KK
-
1 Orang
1 Orang
-
Perumnas Kepodang Indah Blok D4/08 Rt.02 Rw.03 Kel. Patih Galung Kec, Prabumulih Barat
6 Orang
1 KK
-
1 Orang
-
Tugu Nanas Rt.03 Rw. 04 Kel. Patih Galung Kec.Prabumulih Barat
4 Orang
1 KK
-
1 Orang
Jl. Jend. Sudirman GG Padang Lalang Rt.04 Rw.02 Ke. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
8 Orang
1 KK
-
Tugu Nanas Rt.03 Rw.04 Kel. Patih Galung Kec. Prabumulih Barat
5 Orang
1 KK
-
Perum Kepodang Indah Blok E2/04 Rt02 Rw.03
3Orang
1 KK
0
0
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
3 Orang 1 Orang
I Orang
-
-
1 Orang
-
I Orang
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
1 Orang
-
1 Orang
2 Orang
-
-
-
-
-
-
2 Orang
1 Orang
-
-
-
-
-
-
1 Orang
2 Orang
-
3 Orang
-
-
2 Orang
1 Orang
-
-
-
3 Orang
-
-
1 Orang
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
0
1 Orang
0
0
1 Orang
0
0
0
0
0
0
0
Apakah ada orang/ anak menderita Kondisi rumah Akses jalan masuk kerumah repsonden *) penyakit kronis/ responden *) menahun dirumah anda
akah ada dirumah anda
Status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Sumber u
Luas lantai (M2) Berkebutuhan Khusus (org)
Ya (org)
Tidak (org)
Jalan Beton
Jalan Aspal
Jalan Paving Block
Jalan Tanah
Tidak Layan Huni
1
2
3
4
1
2
1
2
Layak Milik Kontrak/ Bebas Huni sendiri sewa sewa
Milik Milik orang sendiri lain
Jumlah kamar tidur (kamar)
Tanah Lainnya Negara (sebutkan)
Air Air isi kemasan ulang bermerk
Dinas
Lainnya (sebutkan)
Leding meteran
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
12x6
3
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
36
3
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
√
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
4x6
1
-
-
-
1 Orang
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
8x9
2
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
5x6
1
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
2x3
2
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
6x7
2
-
-
-
-
√
-
√
√
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
6x7
2
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2x2.5
2
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
3x6
1
-
-
-
6x9
3
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
3x4
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
6x6
1
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
8x8
2
-
-
-
-
1 Oramg
-
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
4x4
1
-
-
-
-
1 Orang
-
-
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
6x6
2
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
4x5
2
-
-
-
-
1 Orang
-
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
6x8
3
-
-
-
1 Orang
-
√
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
4x6
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
-
-
-
4x4
1
-
-
-
1 Orang
1 Orang
6x6
2
0
√
0
0
0
-
√
0
0
0
√
0
0
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KETERANGAN PERUMAHAN
Sumber utama air minum
Cara memperoleh air minum
Sumber penerangan utama
Jika PLN terpasang daya
Bahan bakar/ energi uta
ID pelanggan PDAM sumur bor/pompa
sumur terlindungi
sumur tak terlindungi
mata air air sungai, air hujan lainnya terlindungi waduk/danau
4
5
6
7
8
9
10
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ID pelanggan PLN Membeli eceran
Langganan
Tidak membeli
Listrik Listrik 900 450 watt PLN Non PLN watt
1.300 watt
2.200 tanpa watt meteran
listrik
Gas LPG
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
1
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
√
-
-
-
-
147930016147
-
-
-
-
-
√
-
-
√
√
-
-
-
-
95233033-u
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
√
-
-
-
-
-
-
-
-
147900114601
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
60014760130
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
147900188533
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
0982714
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
194135571
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
√
-
-
-
-
95218635.u
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
√
-
-
-
-
95232942-u
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
-
5752888
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
√
√
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
√
0
0
-
-
√
8656481 -
√
0
√
√
-
95233032-u
0
0
0
0
0
0
0
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar
Bahan bakar/ energi utama untuk memasak
Jenis kloset
Tempat pembuangan akhir tinja
Rumah tang
ID pelanggan Gas Kota Gas Minyak Briket Kota/ tanah Biogas
arang
tidak kayu memasak bakar dirumah
3
4
5
6
7
8
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
√
Sendiri Bersama Umum
Tidak ada
Leher Plengseng Cepluk/ Tidak Lubang Tangki SPAL angsa an cubluk pakai tanah
Kolam/ sawah/ sungai
Tanah Tabung gas Lemari es/ lapang/ Lainya 5,5 kg lebih kulkas kebun
AC
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
1200462016
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
181627023307
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
181627021812
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
018596
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
055876
√
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
16ps0202025
√
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
037332
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
1200460647
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
1200460953
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
1200460698
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10200460465
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
043844
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
10200460767
√
√
0
0
0
0
0
0
√
0
0
0
0
√
√
0
0
0
0
0
0
-
√
0
0
0
0
0
0
0
KEPEMILIKAN ASET
Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di Apakah memiki Lahan/ Tanah di tempat tempat lain lain
Rumah tangga responden memiliki aset bergerak
Emas/ perhiasan dan Komputer/ tabungan Laptop (senilai 10 gram emas)
Telepon/ telepon selular
Televisi
4
5
6
-
-
-
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
Perahu
Ya
Tidak
7
8
9
10
11
1
2
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
√
√
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
√
√
-
-
-
√
-
√
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
√
√
-
-
Jika Ya Sebutkan (M2)
Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
Jika Ya Sebutkan (M2)
Sapi
Kerbau
Kuda
Babi
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
Ya
Tidak
1
2
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
√
-
√
√
√
-
-
-
√
√
√
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
√
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
√
√
√
√
√ -
0
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEIKUT SERTAAN PROGRAM
Anggota Rumah Tangga yang memiliki usaha sendiri
ah ternak yang dimiliki (ekor)
Kambing/ domba
Ayam
Bebek
Ya
Tidak
1
2
Jika Ya Sebutkan
Anggota Rumah Tangga yang memiliki Utang cicilan untuk usaha
Ya
Tidak
1
2
Keikut sertaan ART dalam program bantuan pemerintah
Kartu Keluarga Sejahtera Jika Ya Sebutkan (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Kartu Indonesia Kartu Indonesia Sehat Jaminan Pintar (KIP)/ (KIS)/BPJS ( dibiayai BPJS Sosial Bantuan Siswa oleh APBD dan Kesehatan Tenaga Miskin (BSM) APBN) peserta Kerja mandiri (Jamsostek/ (dibiayai BPJS ya Tidak sendiri ) Ketenagakerj Tidak (org) (org) ya (org) aan) (org)
1
Program Keluarga Harapan (PKH)
Beras untuk Bantuan orang miskin Pangan Non (RASKIN) Tunai
4
5
6
7
8
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
Jualan Makanan
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
Warung Sembako
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
2 Ekor
-
√
-
Warung Manisan
√
-
Cicilan Bank
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
1 Ekor
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
8 Ekor
-
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
-
6 Ekor
-
√
Jual Sayuran
√
-
Cicilan Bank
√
-
-
-
√
√
√
√
-
-
√
-
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
-
-
Cicilan Motor
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
3 Ekor
-
√
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
10 Ekor
-
-
√
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
2 Ekor
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
8 Ekor
-
-
-
-
-
6 Ekor
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
√
√
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jual Makanan
-
-
s
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
Jual Kuota dan ciki
-
-
-
-
√
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
Jual Sayuran
√
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DAYA BELI DAN KEMAMPUAN MASYARAKAT Seberapa sering ART menggunakan/ Apakah ART biasa mengkonsumsi pergi ke fasilitas kesehatan terdekat, daging/ telur /ikan /susu untuk misal PUSKESMAS, POLINDES, kelengkapan konsumsi protein PUSTU untuk melakukan cek selama satu minggu kesehatan atau berobat jalan
Apakah pernah menerima
Apa tingkat pendidikan tertinggi dari anggota rumah tangga dewasa (termasuk Kepala Keluarga):
Apakah ada anak anak usia 7 s.d 16 tah (anak anak yang di biaya
Jika Ya, sebutkan Bedah Kredit Usaha Rumah Rakyat Tidak Layak (KUR) Huni (RTLH)
Etalase
Gerobak Usaha
Alat kerja Bantuan (perlengkapa Presiden Lainnya n tukang, Usaha Mikro (sebutkan) Salon dan (BPUM mekanik)
Tidak pernah sama sekali
Jarang
Rutin satu minggu sekali
Tidak pernah sama sekali
Jarang
Rutin untuk Sekolah melakukan Rakyat SMP atau SMA atau cek (SR)/SD/ Diploma atau Kejar Paket Kejar Paket kesehatan kejar Paket lebih B C dan berobat A atau jalan Kurang
PAUD
TK
9
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
0
√
-
√
-
√
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
0
0
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
0
0
0
0
0
-
-
-
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
pakah ada anak anak usia 7 s.d 16 tahun dirumah tangga anda yang bersekolah (anak anak yang di biayai oleh rumah tangga anda) :
Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga dan Anggota Rumah Tangga
Jika Ya, sebutkan (org)
Tidak
Pemulung
Petani
Peternak
Buruh harian lepas
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
3 Orang
-
-
-
-
√
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
√
-
-
-
1 Orang
-
2 Orang
-
-
-
√
-
-
3 Orang
-
2 Orang
-
-
-
√
-
1 Orang
1 Orang
1 Orang
-
-
-
√
1 Orang
-
1 Orang
-
-
-
-
SD
SMP
SMA
DIII/S1
-
-
-
1 Orang
-
-
Pedagang Polisi/TNI/ Karyawan Wiraswasta kaki lima PNS swasta
Jasa (ojek motor, Pengerajin Kurir, dll)
Guru
Tenaga Kesehatan
Tukang cukur
Tukang Kayu
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sopir
1 Orang
1 Orang
1 Orang
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
2Orang
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
1 Orang
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
1 Orang
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 Orang
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Orang
1 Orang
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPANGAN USAHA
Pendapatan Perkapital Kepala keluarga dan anggota rumah tangga perbulannya
Tukang bangunan
Lainnya
Rp.500.000 Rp.3.000.00 Rp.4.000.00 Rp.1.000.00 dibawah s.d 0 s.d 0 s.d diatas 0 s.d Rp. Rp.500.000 Rp.1.000.00 Rp.4.000.00 Rp.5.000.00 2.000.000 0 0 0
Pengaruh apa saja yang sangat berperan besar dalam penurunan pendapatan ART responden
Umur (usia)
Tingkat Pendidikan (tahun)
Jam Keja (Jam)
Apa bila Pemerintah Kota Prabumulih memiliki kearifan lokal dalam hal bantuan untuk peningkatan perkonomian masyarakat Kota Prabumulih, apa yang akan ART ajukan sebagai bentuk bantuan tersebut :
Gerobak Kursus Sifat Pantuan Jumlah (gerobak keterampilan Perlengkapa Perlengkapa Pekerjaan modal kerja/ Tanggungan Etalase dagangan, (mekanik, n kerja n kerja (tetap dan pinjaman (orang) Gerobak salon, tata tukang kayu mekanik tidak tetap) lunak pemulung) boga)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
Petani Karet (Paruhan)
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
Warung Sembako
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
Tukang Galon
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
-
-
√
-
-
-
-
-
-
-
√
√
-
-
-
-
-
-
Tidak Bekerja
-
-
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
-
-
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
okal dalam hal bantuan untuk , apa yang akan ART ajukan ut :
Lainnya (sebutkan)
Apakah Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga yang telah menikah telah memiliki buku nikah :
Apakah Para Laki Apakah Para Anak laki dan Perempuan anak Laki laki dan Apakah para anak Dewasa Anggota Perempuan laki laki dan Keluarga telah Anggota Keluarga perempuan telah memiliki Kartu telah memiliki memiliki Akte Tanda Penduduk Kartu Identitas Kelahiran (KTP) Anak (KIA)
Sudah memiliki
Belum memiliki
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki
1
2
1
2
1
2
1
2
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
-
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
-
√
-
√
√
-
-
√
√
-
-
√
√
-
-
√
√
s
√
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
-
√
√
-
-
√
√
√
-
-
√
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
-
√
-'
-'
√
-
√
-
√
-
√
-
-
√
√
-
√
√
-
√
√ √
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diisi sesuai dengan nomor urut Apakah para anak laki laki dan perempuan telah memiliki Akte Kelahiran Diisi sesuai dengan nomor urut
PROPINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
: 16. SUMATERA SELATAN : 72. PRABUMULIH
IDENTITAS RESPONDEN
NIK dan KK sesuai Jenis kelamin prelist
NO
Nama lengkap responden
Nama Kepala Keluarga
Jika sudah kawin apakah Alamat sesuai memiliki buku nikah kartu identitas
Status perkawinan
Nomor Induk Nomor Kartu Keluarga Kependudukan (NIK) (*mohon sertakan Foto (*mohon sertakan KK Responden) Foto KTP Responden) Ya
Tidak (data baru)
lk
pr
kawin
tidak kawin
cerai hidup
cerai mati
Ya
Tidak
Ada tapi hilang
Ya
Tidak
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
3
1
2
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DATA DASAR RUMAH TANGGA
Jumlah anggota rumah tangga laki-laki dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Alamat sekarang
Jumlah anggota rumah tangga perempuan dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Jumlah anak laki laki (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
Jumlah anak perempuan (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
Apakah ada dirumah anda
Jumlah jumlah anggota keluarga yang rumah tangga ada dalam (org) rumah tangga Sedang Tidak Sedang Bekerja Bekerja bersekolah bekerja bersekolah (org) (org) (org) (org) (org)
Tidak bekerja (org)
Sedang bersekolah (org)
Tidak Sedang bersekolah bersekolah (org) (org)
Anak Tidak yatim Janda Disabilitas Berkebutuhan bersekolah piatu (org) (org) Khusus (org) (org) (org)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Apakah ada orang/ anak menderita Kondisi rumah Akses jalan masuk kerumah repsonden *) penyakit kronis/ responden *) menahun dirumah anda
Status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Sumber utama air minum
Luas lantai (M2)
Ya (org)
Tidak (org)
Jalan Beton
Jalan Aspal
Jalan Paving Block
Jalan Tanah
Tidak Layan Huni
1
2
3
4
1
Layak Milik Kontrak/ Bebas Huni sendiri sewa sewa
2
1
2
3
Dinas
Lainnya (sebutkan)
4
5
Milik Milik orang sendiri lain
1
2
Tanah Lainnya Negara (sebutkan)
3
4
Jumlah kamar tidur (kamar) Air Air isi kemasan ulang bermerk
1
2
Leding meteran
sumur bor/pompa
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KETERANGAN PERUMAHAN
Sumber utama air minum
Cara memperoleh air minum
Sumber penerangan utama
Jika PLN terpasang daya
Bahan bakar/ energi utama untuk memasak
ID pelanggan PDAM sumur terlindungi
sumur tak terlindungi
5
6
mata air air sungai, air hujan lainnya terlindungi waduk/danau
7
8
9
10
ID pelanggan PLN Membeli eceran
Langganan
Tidak membeli
1
2
3
Listrik Listrik 900 450 watt PLN Non PLN watt
1
2
1
2
1.300 watt
3
2.200 tanpa watt meteran
4
5
listrik
Gas LPG
1
2
Gas Minyak Kota/ tanah Biogas
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar
ahan bakar/ energi utama untuk memasak
Jenis kloset
Tempat pembuangan akhir tinja
Rumah tangga responden memiliki ase
ID pelanggan Gas Kota
Briket
arang
5
6
tidak kayu memasak bakar dirumah
7
8
Sendiri Bersama Umum
1
2
3
Tidak ada
4
Leher Plengseng Cepluk/ Tidak Lubang Tangki SPAL angsa an cubluk pakai tanah
1
2
3
4
1
2
3
Kolam/ sawah/ sungai
4
Tanah Tabung gas Lemari es/ lapang/ Lainya 5,5 kg lebih kulkas kebun
5
6
1
2
AC
Telepon/ telepon selular
Televisi
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEPEMILIKAN ASET
Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di Apakah memiki Lahan/ Tanah di tempat tempat lain lain
Rumah tangga responden memiliki aset bergerak
Emas/ perhiasan dan Komputer/ tabungan Laptop (senilai 10 gram emas)
6
7
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
Perahu
Ya
Tidak
8
9
10
11
1
2
Jika Ya Sebutkan (M2)
Ya
Tidak
1
2
Jika Ya Sebutkan (M2)
Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
Sapi
Kerbau
Kuda
Babi
Kambing/ domba
Ayam
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KEIKUT SERTAAN PROGRAM
Anggota Rumah Tangga yang memiliki usaha sendiri
)
Bebek
Ya
Tidak
1
2
Jika Ya Sebutkan
Anggota Rumah Tangga yang memiliki Utang cicilan untuk usaha
Ya
Tidak
1
2
Jika Ya Sebutkan
Keikut sertaan ART dalam program bantuan pemerintah
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
1
Kartu Indonesia Kartu Indonesia Sehat Jaminan Pintar (KIP)/ (KIS)/BPJS ( dibiayai BPJS Sosial Bantuan Siswa oleh APBD dan Kesehatan Tenaga Miskin (BSM) APBN) peserta Kerja mandiri (Jamsostek/ (dibiayai BPJS ya Tidak sendiri ) Ketenagakerj Tidak (org) (org) ya (org) aan) (org)
4
5
Program Keluarga Harapan (PKH)
6
Apakah pernah
Bedah Beras untuk Bantuan Kredit Usaha Rumah orang miskin Pangan Non Rakyat Tidak Layak (RASKIN) Tunai (KUR) Huni (RTLH)
7
8
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DAYA BELI DAN KEMAMPUAN MASYARAKAT Seberapa sering ART menggunakan/ Apakah ART biasa mengkonsumsi pergi ke fasilitas kesehatan terdekat, daging/ telur /ikan /susu untuk misal PUSKESMAS, POLINDES, kelengkapan konsumsi protein PUSTU untuk melakukan cek selama satu minggu kesehatan atau berobat jalan
Apakah pernah menerima
Apa tingkat pendidikan tertinggi dari anggota rumah tangga dewasa (termasuk Kepala Keluarga):
Apakah ada anak anak usia 7 s.d 16 tahun dirumah tangga anda yang bersekolah (anak anak yang di biayai oleh rumah tangga anda) :
Jika Ya, sebutkan (org)
Etalase
2
Gerobak Usaha
3
Alat kerja Bantuan (perlengkapa Presiden Lainnya n tukang, Usaha Mikro (sebutkan) Salon dan (BPUM mekanik)
4
5
6
Tidak pernah sama sekali
Jarang
1
2
Rutin satu minggu sekali
Tidak pernah sama sekali
Jarang
3
1
2
Rutin untuk Sekolah melakukan Rakyat SMP atau SMA atau cek (SR)/SD/ Diploma atau Kejar Paket Kejar Paket kesehatan kejar Paket lebih B C PAUD dan berobat A atau jalan Kurang
3
1
2
3
4
TK
SD
SMP
SMA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPANGAN USAHA
sia 7 s.d 16 tahun dirumah tangga anda anak yang di biayai oleh rumah tangga anda) :
Pendapatan Perkapital Kepala kelu perbula
Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga dan Anggota Rumah Tangga
butkan (org)
DIII/S1
Tidak
Pemulung
Petani
Peternak
Buruh harian lepas
Pedagang Polisi/TNI/ Karyawan Wiraswasta kaki lima PNS swasta
Sopir
Jasa (ojek motor, Pengerajin Kurir, dll)
Guru
Tenaga Kesehatan
Tukang cukur
Tukang Kayu
Tukang bangunan
Lainnya
dibawah Rp.500.000
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPANGAN USAHA
KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPEND
Pendapatan Perkapital Kepala keluarga dan anggota rumah tangga perbulannya
Rp.500.000 Rp.3.000.00 Rp.4.000.00 Rp.1.000.00 s.d 0 s.d 0 s.d diatas 0 s.d Rp. Rp.1.000.00 Rp.4.000.00 Rp.5.000.00 2.000.000 0 0 0
2
3
4
5
Pengaruh apa saja yang sangat berperan besar dalam penurunan pendapatan ART responden
Umur (usia)
Tingkat Pendidikan (tahun)
Jam Keja (Jam)
1
2
3
Apa bila Pemerintah Kota Prabumulih memiliki kearifan lokal dalam hal bantuan untuk peningkatan perkonomian masyarakat Kota Prabumulih, apa yang akan ART ajukan sebagai bentuk bantuan tersebut :
Gerobak Kursus Sifat Pantuan Jumlah (gerobak keterampilan Perlengkapa Perlengkapa Pekerjaan modal kerja/ Lainnya Tanggungan Etalase dagangan, (mekanik, n kerja n kerja (tetap dan pinjaman (sebutkan) (orang) Gerobak salon, tata tukang kayu mekanik tidak tetap) lunak pemulung) boga)
4
5
1
2
3
4
5
6
Apakah Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga yang telah menikah telah memiliki buku nikah :
Apakah Para Laki laki dan Perempuan Dewasa Anggota Keluarga telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Sudah memiliki
Belum memiliki
Sudah memiliki
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diisi sesuai dengan nomor urut
Apakah para anak laki laki dan perempuan telah memiliki Akt Diisi sesuai dengan nomor urut
KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN Apakah Para Laki Apakah Para Anak laki dan Perempuan anak Laki laki dan Apakah para anak Dewasa Anggota Perempuan laki laki dan Keluarga telah Anggota Keluarga perempuan telah memiliki Kartu telah memiliki memiliki Akte Tanda Penduduk Kartu Identitas Kelahiran (KTP) Anak (KIA)
Belum Sudah Belum Sudah Belum memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki
2
1
2
1
2
0
0
0
aki laki dan perempuan telah memiliki Akte Kelahiran
0
0
PROPINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
: 16. SUMATERA SELATAN : 72. PRABUMULIH
IDENTITAS RESPOND
NIK dan KK sesuai prelist
NO
JUMLAH
Nama lengkap responden
Nama Kepala Keluarga
Nomor Induk Nomor Kartu Keluarga Kependudukan (NIK) (*mohon sertakan Foto (*mohon sertakan KK Responden) Foto KTP Responden) Ya
Tidak (data baru)
1
2
0
0
IDENTITAS RESPONDEN
Jenis kelamin
Jika sudah kawin apakah Alamat sesuai memiliki buku nikah kartu identitas
Status perkawinan
lk
pr
kawin
tidak kawin
cerai hidup
cerai mati
Ya
Tidak
Ada tapi hilang
Ya
Tidak
1
2
1
2
3
4
1
2
3
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DATA DASAR
Jumlah anggota rumah tangga laki-laki dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Jumlah anggota rumah tangga perempuan dewasa (diatas 17 Tahun) yang masih hidup
Jumlah jumlah anggota keluarga yang rumah tangga ada dalam (org) rumah tangga
Alamat sekarang
Sedang Tidak Sedang Bekerja Bekerja bersekolah bekerja bersekolah (org) (org) (org) (org) (org)
0
0
0
0
0
0
0
0
DATA DASAR RUMAH TANGGA
anggota rumah tangga puan dewasa (diatas 17 un) yang masih hidup
Jumlah anak laki laki (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
Tidak bekerja (org)
Sedang bersekolah (org)
0
Jumlah anak perempuan (dibawah 17 tahun) yang masih hidup
0
Apakah ada dirumah anda
Anak Tidak yatim Janda Disabilitas Berkebutuhan bersekolah Ya (org) piatu (org) (org) Khusus (org) (org) (org)
Tidak Sedang bersekolah bersekolah (org) (org)
0
Apakah ada orang/ anak menderita penyakit kronis/ menahun dirumah anda
0
0
0
0
0
0
0
Tidak (org)
0
Akses jalan masuk kerumah repsonden *)
Kondisi rumah responden *)
Jalan Beton
Jalan Aspal
Jalan Paving Block
Jalan Tanah
Tidak Layan Huni
1
2
3
4
1
0
0
0
0
Status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Layak Milik Kontrak/ Bebas Huni sendiri sewa sewa
2
0
1
0
2
0
3
0
0
Dinas
Lainnya (sebutkan)
4
5
0
Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Milik Milik orang sendiri lain
1
0
2
0
0
Status lahan tempat tinggal yang ditempati sekarang
Sumber utama air minum
Jumlah kamar tidur (kamar)
Luas lantai (M2)
Air Air isi kemasan ulang bermerk
Tanah Lainnya Negara (sebutkan)
3
4
0
1
0
0
0
2
0
0
Leding meteran
sumur bor/pompa
sumur terlindungi
sumur tak terlindungi
mata air terlindungi
3
4
5
6
7
0
0
0
0
0
KETERANGAN PERUMAHAN
m
Sumber penerangan utama
Cara memperoleh air minum
Jika PLN terpasang daya
ID pelanggan PDAM air sungai, waduk/danau
8
air lainnya hujan
9
0
10
0
0
0
Membeli eceran
Langganan
Tidak membeli
1
2
3
0
0
Listrik Listrik 900 450 watt PLN Non PLN watt
1
0
2
0
1
0
1.300 watt
2
0
3
0
0
ka PLN terpasang daya
Penggunaan fasilitas tempat air besar
Bahan bakar/ energi utama untuk memasak
ID pelanggan PLN
ID pelanggan Gas Kota
2.200 tanpa watt meteran
4
5
0
0
0
listrik
Gas LPG
1
2
0
Gas Minyak Kota/ Briket tanah Biogas
3
0
4
0
5
0
tidak kayu memasak bakar dirumah
arang
6
0
7
0
Sendiri
8
0
1
0
0
0
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar
Bersama Umum
2
3
0
Tidak ada
4
0
Jenis kloset
Leher Plengseng Cepluk/ Tidak Lubang Tangki SPAL angsa an cubluk pakai tanah
1
0
Tempat pembuangan akhir tinja
2
0
3
0
4
0
1
0
2
0
3
0
Kolam/ sawah/ sungai
Tanah Tabung gas lapang/ Lainya 5,5 kg lebih kebun
4
0
5
0
6
0
1
0
0
KEPEMILIKAN
Rumah tangga responden memiliki aset bergerak
Lemari es/ kulkas
AC
Telepon/ telepon selular
Televisi
2
3
4
5
0
0
0
Emas/ perhiasan dan Komputer/ tabungan Laptop (senilai 10 gram emas)
6
0
7
0
0
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil
Perahu
8
9
10
11
0
0
0
0
KEPEMILIKAN ASET
Apakah memiliki Rumah/ Bangunan di Apakah memiki Lahan/ Tanah di tempat tempat lain lain
Ya
Tidak
1
2
0
Jika Ya Sebutkan (M2)
0
0
Ya
Tidak
1
2
0
Jika Ya Sebutkan (M2)
0
Jumlah ternak yang dimiliki (ekor)
Sapi
0
Kerbau
0
Kuda
0
Babi
0
0
Anggota Rumah Tangga yang memiliki usaha sendiri
rnak yang dimiliki (ekor)
Kambing/ domba
Ayam
0
Bebek
0
0
Ya
Tidak
1
2
0
Anggota Rumah Tangga yang memiliki Utang cicilan untuk usaha
Jika Ya Sebutkan
0
0
Ya
Tidak
1
2
0
Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Kartu Keluarga Bantuan Siswa Sejahtera Miskin (BSM) (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS) ya (org)
Jika Ya Sebutkan
1
0
0
0
0
KEIKUT SERTAAN PROGRAM
Keikut sertaan ART dalam program bantuan pemerintah
Kartu Indonesia Kartu Indonesia Sehat Jaminan Pintar (KIP)/ (KIS)/BPJS ( dibiayai BPJS Sosial Bantuan Siswa oleh APBD dan Kesehatan Tenaga Miskin (BSM) APBN) peserta Kerja mandiri (Jamsostek/ (dibiayai BPJS Tidak sendiri ) Ketenagakerj Tidak (org) ya (org) aan) (org)
4
0
0
0
5
0
Program Keluarga Harapan (PKH)
Bedah Beras untuk Bantuan Kredit Usaha Rumah orang miskin Pangan Non Rakyat Tidak Layak (RASKIN) Tunai (KUR) Huni (RTLH)
6
0
Apakah p
7
0
8
0
9
0
1
0
0
DAYA B Seberapa sering ART menggunakan/ Apakah ART biasa mengkonsumsi pergi ke fasilitas kesehatan terdekat, daging/ telur /ikan /susu untuk misal PUSKESMAS, POLINDES, kelengkapan konsumsi protein PUSTU untuk melakukan cek selama satu minggu kesehatan atau berobat jalan
Apakah pernah menerima
Etalase
Gerobak Usaha
2
3
0
Alat kerja Bantuan (perlengkapa Presiden Lainnya n tukang, Usaha Mikro (sebutkan) Salon dan (BPUM mekanik)
4
0
5
0
6
0
0
Tidak pernah sama sekali
1
0
Jarang
Rutin satu minggu sekali
Tidak pernah sama sekali
Jarang
2
3
1
2
0
0
0
0
DAYA BELI DAN KEMAMPUAN MASYARAKAT
sering ART menggunakan/ silitas kesehatan terdekat, USKESMAS, POLINDES, U untuk melakukan cek atan atau berobat jalan
Apakah ada anak anak usia 7 s.d 16 tahun dirumah tangga anda yang bersekolah (anak anak yang di biayai oleh rumah tangga anda) :
Apa tingkat pendidikan tertinggi dari anggota rumah tangga dewasa (termasuk Kepala Keluarga):
Jika Ya, sebutkan (org) Rutin untuk Sekolah melakukan Rakyat SMP atau SMA atau cek (SR)/SD/ Diploma atau Kejar Paket Kejar Paket kesehatan kejar Paket lebih B C PAUD dan berobat A atau jalan Kurang
3
1
0
2
0
3
0
TK
SD
SMP
SMA
DIII/S1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
hun dirumah tangga anda ayai oleh rumah tangga
Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga dan Anggota Rumah Tangga
Tidak
Pemulung
0
0
Petani
Buruh harian lepas
Peternak
0
0
Pedagang Polisi/TNI/ Karyawan Wiraswasta kaki lima PNS swasta
0
0
0
0
0
Jasa (ojek motor, Kurir, dll)
Sopir
0
0
LAPANGAN USAHA
Pendapatan Perkapital Kepala keluarga dan anggota rumah tang perbulannya
an Anggota Rumah Tangga
Pengerajin
Tenaga Kesehatan
Guru
Tukang cukur
Tukang Kayu
Tukang bangunan
Rp.500.000 Rp.1.000.00 dibawah s.d 0 s.d Rp. Rp.500.000 Rp.1.000.00 2.000.000 0
Lainnya
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
3
0
0
pala keluarga dan anggota rumah tangga perbulannya
Rp.3.000.00 Rp.4.000.00 0 s.d 0 s.d diatas Rp.4.000.00 Rp.5.000.00 0 0
4
5
0
0
Apa bila Pemerintah Kota Prabumulih memiliki kearifan lokal peningkatan perkonomian masyarakat Kota Prabumulih, apa sebagai bentuk bantuan tersebut :
Pengaruh apa saja yang sangat berperan besar dalam penurunan pendapatan ART responden
Umur (usia)
Tingkat Pendidikan (tahun)
Jam Keja (Jam)
1
2
3
0
0
Gerobak Kursus Sifat Jumlah (gerobak keterampilan Pekerjaan Tanggungan Etalase dagangan, (mekanik, (tetap dan (orang) Gerobak salon, tata tidak tetap) pemulung) boga)
4
0
5
0
1
0
2
0
3
0
0
KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN Apakah Para Laki Apakah Para Anak laki dan Perempuan anak Laki laki dan Apakah para anak Apakah Kepala Keluarga Dewasa Anggota Perempuan laki laki dan dan Anggota Keluarga Keluarga telah Anggota Keluarga perempuan telah yang telah menikah telah memiliki Kartu telah memiliki memiliki Akte memiliki buku nikah : Tanda Penduduk Kartu Identitas Kelahiran (KTP) Anak (KIA)
h Kota Prabumulih memiliki kearifan lokal dalam hal bantuan untuk nomian masyarakat Kota Prabumulih, apa yang akan ART ajukan sebagai bentuk bantuan tersebut :
Pantuan Perlengkapa Perlengkapa modal kerja/ Lainnya n kerja n kerja pinjaman (sebutkan) tukang kayu mekanik lunak
4
5
0
6
0
0
0
Sudah memiliki
Belum memiliki
1
2
0
Sudah Belum Sudah Belum Sudah memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki
1
0
2
0
1
0
2
0
1
0
Diisi sesuai dengan nomor urut Apakah para anak laki laki dan perempuan telah memiliki Akte Kelahiran
0
Diisi sesuai dengan nomor urut
UKAN Apakah para anak laki laki dan perempuan telah memiliki Akte Kelahiran
Belum memiliki
2
0
PROPINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
JUMLAH PENDUDUK
: 16. SUMATERA SELATAN : 72. PRABUMULIH
DTKS (LIST)
YANG SESUAI
PINDAH
MENINGGAL
LAINNYA (SEBUTKAN)
DATA BARU
