Form Validasi PMKP [PDF]

Citation preview

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator :Keterlambatan Asesmen gizi lanjutan (> 24 jam setelah asesmen awal) No



Identitas pasien



Tgl/ Jam Ass. awal



Tgl/ Jam Ass. lanjutan



Terlambat Ya



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Ya/ Tidak



Tdk



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan / Tahun Nama Indikator No



: : Kerusakan sample darah Identitas pasien



Tgl/ Jam Pengambilan sample darah



Nama pengambil sample



Tgl/ Jam Pemeriksaan sample



Sample rusak Ya



Tdk



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Ya/ Tidak TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan / Tahun



:



Petugas validasi



Nama Indikator : Tidak terlaporkannya hasil kritis No



Identitas pasien



Jenis pemeriksaan



Tgl/ jam & Nama pelapor



Nama penerima laporan



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator :  Penolakan expertise  Keterlambatan hasil foto rawat jalan  Pemeriksaan ulang radiologi  Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi No



Identitas pasien (nama & RM)



Tgl/jam & jenis Foto



Tgl/ Jam Dibaca



Pembacaan oleh dokter



Penolakan expertise Ya



Tdk



Pengulan gan foto



Tidak dilakukan Asesmen awal



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Ya/ Tidak TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ tahun : Nama Indikator :  Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi



Petugas validasi



  No



Operasi ulang dengan diagnose sama atau komplikasinya Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi



Identitas pasien (nama & RM)



Diagnose Medis



Tgl & nama Tindakan operasi



Asesmen pre anestesi Ada



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Ada/ Tidak



Tdk



Tanda lokasi operasi Ada



Tdk



Tgl operasi ulang



Nama Dokter bedah



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ tahun : Nama Indikator :  Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi  Operasi ulang dengan diagnose sama atau komplikasinya  Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi No



Identitas pasien (nama & RM)



Diagnose Medis



Tgl & nama Tindakan operasi



Asesmen pre anestesi



Tanda lokasi operasi



Ada



Ada



Tdk



Tdk



Tgl operasi ulang



Nama Dokter bedah



Petug valida



Keterangan: Beri tanda “ √ sesuai pada Tidak



” kolom



yang Ada/



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Ketidaksesuaian antibiotika dengan clinical pathway No



Identitas pasien (nama & RM)



Diagnose Medis



Dokter yang merawat



Pemakaian AB sesuai



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Sesuai/ Tidak sesuai



Tdk sesuai



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi No



Tanggal



Identitas pasien



Nama perbekalan yang tertulis di resep



Nama perbekalan yang diserah terimakan



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar No



Tanggal



Identitas pasien



(5 Benar obat) yang seharusnya diberikan



(5 Benar obat) yang telah diberikan



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Kejadian penyulit transfusi No



Tanggal



Identitas pasien



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Ada/ Tidak



Komponen darah yang ditranfusikan



Penyulit tranfusi Ada



Tdk



Keterangan penyulit



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Ketidaklengkapan informed consent No



Identitas pasien



Informed Consent Lengkap



Tdk Lengkap



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Lengkap/ Tidak Lengkap



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Bulan/ Tahun : Nama Indikator : Ketidaklengkapan catatan medis pasien (lebih dari 14 hari setelah pasien KRS) No



Identitas pasien



Diagnose Medis



Nama Dokter



Keterangan: Beri tanda “ √ ” yang sesuai pada kolom Lengkap/ Tidak



Catatan medis pasien 14 hari setelah KRS Lengkap Tdk



Petugas validasi



TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ========================================================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Nama Indikator : Dekubitus No



Identitas pasien



URAIAN Kemerahan



Nyeri tekan



Bengkak pada pinggir luka



Kuman patogen positif pada : biakan darah, cairan / pus, jaringan



Keterangan: Beri tanda “ √ ” bila ya Beri tanda “ - ” bila tidak PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG ===================================================================================================



FORMULIR VALIDASI DATA Nama Indikator : Infeksi Luka Operasi Identitas pasien



Tn.DAM Tgl Lahir : 27 Mei 1980 RM : 256983 Dx : Peritonitis generalisata ec appendix perforasi Tindakan : Laparotomi eksplorasi, pre op pasang CVC Ny K Tgl Lahir : 8 Oktober 1941 RM : 089177 Dx : Peritonitis generalisata ec perforasi gaster Tindakan : Laparotomi eksplorasi An. RSB Tgl lahir:9 Juli 2008 RM : 185939 Dx : Hypospadia periscrotalis Tindakan : Urethroplasty,



Tgl opera si



Tgl infeksi/ validasi



13 Mei 2015



18 Mei 2015



17 Mei 2015



21 Mei 2015



8 Juni 2015



15 Juni 2015



Klasifikasi Luka Operasi Bersih



Bersih terkon taminasi



v



v



v



Terkonta minasi



Pasca Bedah Kotor



Keadaan luka



Pus keluar dari luka operasi



basah



v



basah



basah



Adanya abses



Kering



Tran sudat



Keme rahan v



Ede ma



Suhu tubuh ≥ 38 °C



Nyeri daerah operasi



v



v



v



v



v



v



v



v



rekonstruksi gland penis Keterangan: Beri tanda “ √ ” bila ya, Beri tanda “ - ” bila tidak



jenis



nama



Ilo :



An rsb



Tgl lahir



RM



dx



tindakan



Tgl op



Tgl infeksi



Ket



8-615



15-615



Pangkal penis



bernanah dg darah, bau tn.DAM



27 Mei 1980



256983



Peritonitis generalisata ec appendix perforasi



Laparotomi eksplorasi, preop psg CVC



135-15



18-515



CVC untuk HD keluar pus kuning kehijauan Luka op basah, keluar pus dg darah ±510cc