![Analisa Dan Validasi Data PMKP [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/analisa-dan-validasi-data-pmkp.jpg)
5 0 4 MB
Dr. Luwiharsih,MSc
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015
2
JABATAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS
PENDIDIKAN • SI Fakultas Kedokteran Unair • SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015
3
PENGALAMAN KERJA o o o o o
Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang ) Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 ) Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 ) Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
luwi 25 juli 2016
4
Standar PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik instrumen 13-14 Maret 2018
5
Maksud dan Tujuan PMKP 7 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data (PMKP 2.1) b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal. instrumen 13-14 Maret 2018
6
Elemen penilaian PMKP 7
Telusur
1. RS mempunyai regulasi tentang R
manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
Skor
Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data (TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan indikator)
10 0
TL TT
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya (lihat TKRS 11 EP 2) • Komite PMKP • Unit pelayanan • Penanggungjawab data unit kerja • IT
10 TL 5 TS 0 TT
2.1 ) (R) 2. Komite/Tim PMKP atau bentuk
D
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
W
instrumen 13-14 Maret 2018
7
Elemen penilaian PMKP 7 5.
Rumah
berkontribusi
database dengan
Telusur
Bukti pelaksanaan tentang 1 benchmark (tolok ukur) 0 terhadap data 5 0 ekternal W (12 indikator kemkes menjamin melalui sismadak)
keamanan kerahasiaan (D,W)
sakit D
Skor
dan
• •
TL TS TT
Direktur RS Komite PMKP
instrumen 13-14 Maret 2018
8
Standar PMKP 7.1 • Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit instrumen 13-14 Maret 2018
9
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu : • Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun • Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
instrumen 13-14 Maret 2018
10
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 • Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik)
instrumen 13-14 Maret 2018
11
ANALISIS DATA • Indikator mutu Kemenkes • Indikator mutu prioritas RS • Indikator mutu unit
Pengumpulan data (PMKP 7, 7.1)
DIBANDINGKAN (PMKP 7.1 EP 4) • Didlm RS/tren • Dng rs lain/data based external • Dng standar • Dng praktik terbaik
Analisis data (PMKP 7.1; 7.2)
Validasi data Untuk IAK baru/ada perubahan (PMKP 8) 6 feb 2019
• • • •
Run chart Control chart Pareto Bar diagram
Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
Laporan (TKRS
4.1, PMKP 7.1 EP 6)
Dir RS & PEMILIK RS 12
Elemen penilaian PMKP 7.1
Telusur
1. RS mempunyai regulasi tentang R
Skor
Regulasi tentang manajemen data Lihat PMKP 2.1
10 0
D
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
W
• Komite PMKP • Penanggungjawab data unit • Staf SIM-RS
10 TL 5 TS 0 TT
analisis data yang meliputi a) sampai
TL TT
dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018
13
Elemen penilaian PMKP 7.1
Telusur
3. Analisis data telah dilakukan dng D
menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
W
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknikteknik statistik Run chart/control chart/ pareto/Bar diagram
Skor 10 5 0
TL TS TT
• Komite PMKP • Penanggungjawab data unit 4. Analisa data telah dilakukan dng
D
melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) Analysis trend 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3) Perbandingan dengan standar 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
10 TL 5 TS 0 TT
W
• Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite PMKP instrumen 13-14 Maret 2018 • Penanggungjawab data unit
14
Elemen penilaian PMKP 7.1 5.
Pelaksana
analisis
data
Telusur staf D
yaitu
komite/tim PMKP dan penanggung jawab data
di
unit
pelayanan/kerja
sudah
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja
Skor 10 5 0
TL TS TT
(Lihat PMKP 7)
W
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 6. Hasil analisis data telah disampaikan
D
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) .
1) Bukti laporan hasil analisis data 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
10 TL 5 TS 0 TT
W
Direktur/kepala bidang/divisi Kepala unit instrumenKomite 13-14 Maret PMKP 2018
15
Standar PMKP 7.2 • Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun
instrumen 13-14 Maret 2018
16
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut instrumen 13-14 Maret 2018
17
Elemen penilaian PMKP 7.2 1.
Komite/Tim
PMKP
atau
organisasi
lainnya
mengumpulkan
dan
Telusur
bentuk D
telah
menganalisis W
Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas Komite/Tim PMKP
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan
(lihat
PMKP 5). (D,W) 2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
menindaklanjuti hasil analisis data
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Penanggungjawab data unit
yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)
W
instrumen 13-14 Maret 2018
18
Elemen penilaian PMKP 7.2
Telusur
3. Ada bukti program PMKP prioritas D
telah menghasilkan
perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W
4. Ada bukti program PMKP prioritas
D
telah menghasilkan efisiensi
W
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS Komite PMKP
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS (Lihat TKRS 5 EP 5)
Skor 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
penggunaan sumber daya (D,W) • Komite PMKP • Bagian keuangan/ billing • Staf SIM-RS
instrumen 13-14 Maret 2018
19
Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen penilaian TKRS 5
Telusur
5. Ada bukti kajian dampak
D
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
W
Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala unit Pelayanan
perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Skor
10 TL 5 TS 0 TT
21
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ANALISIS DATA • Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan • Gunakan alat statistik : – Run charts
– Control charts – Histograms – Pareto charts • Penggunaan alat statistic dipilih sesuai kebutuhan dan dijelaskan di profil indicator, pada kolom metodologi Analisa data
25
ANALISIS DATA • Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan
• Control chart merupakan cara analisa hasil yang lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke waktu • Sumbu Y : peristiwa/event; • sumbu X periode waktu • Digunakan untuk - memahami gambaran umum suatu proses - trend dan shift/pergeseran dalam proses - variasi dari waktu ke waktu - untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai kegiatan yg berjalan
• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke waktu • Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah pada perbaikan • Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji Komisi Akreditasi Rumah Sakit
The 4 rules • • • •
Rule 1 – a shift Rule 2 – a trend Rule 3 – too few or too many data points Rule 4 – an astronomical point
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Rule One – A Shift • Pergeseran (shift) pada run chart adalah enam atau lebih poin berturut-turut baik
semua di atas atau semua di bawah median. Nilai-nilai yang jatuh pada median tidak menambah atau memecah pergeseran (shift). Lewati nilai yang jatuh pada median dan lanjutkan penghitungan. Aturan ini didasarkan pada probabilitas statistik. Misalnya, untuk acara dengan dua hasil yang mungkin, di mana setiap hasil cenderung terjadi 50% dari waktu, probabilitas hasil yang sama terjadi enam kali berturut-turut kurang dari 3 dalam 1000. Oleh karena itu perubahan kemungkinan terjadi disebabkan oleh sesuatu, dan bukan hasil dari variasi acak
dalam suatu proses.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Rule Two - Trend • Tren pada run chart adalah lima atau lebih poin berturut-turut semua naik atau turun semua. Jika nilai dua atau lebih poin berturut-turut sama, abaikan salah satu poin saat menghitung. Nilai tersebut tidak membuat atau merusak tren.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Rule Three - Runs • Run adalah serangkaian poin berturut-turut di satu sisi median. Pola atau sinyal perubahan non-acak ditunjukkan oleh terlalu sedikit atau terlalu banyak lintasan atau persimpangan garis median. Untuk menentukan jumlah lintasan di atas dan di bawah median, hitung berapa kali garis data melintasi median dan tambahkan satu. Perubahan signifikan secara statistik ditandai oleh terlalu sedikit atau terlalu banyak gerakan, sekali lagi dihitung menggunakan probabilitas statistik. • Tabel ini digunakan bersama dengan aturan ini untuk mengidentifikasi batas bawah dan atas untuk jumlah proses tergantung pada jumlah titik data yang Anda miliki: Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Rule Four – Astronomical Point • Aturan ini membantu dalam mendeteksi angka besar atau kecil yang tidak biasa. Mereka dicirikan oleh poin data yang jelas, atau bahkan sangat berbeda dari semua atau sebagian besar nilai lainnya, dan siapa pun yang mempelajari grafik akan setuju bahwa itu tidak biasa. Perhatikan bahwa setiap kumpulan data akan memiliki titik data tertinggi dan terendah, namun ini tidak berarti bahwa tinggi dan rendah adalah astronomi. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Data analysis: Introduction to run charts Weight (lbs)
155 150 145 140
155
155
150
150
145 140 135
Weight (lbs)
Weight (lbs)
135
145 140 135
Data tells a story: New healthier me! 154 152 150
Weight (lbs)
148 146 144 142 140 138 136
Change
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL) • Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk mendeteksi perubahan • Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring
perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard) • Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
Persentase
Rates
Counts
Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg berbeda – namun semua control chart mirip dan dinterpretasikan dng cara yg sama Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Control Charts • Control charts help track a process • Graphical “alert” to process owners if a process moves out of “control” or established limits
Max: 6 hours Hours
6 3 0
Min: N/A Time from Blood Draw to Lab Result
41
Example: Control Chart
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Data ditampilkan dalam grafik. • Mudah utk melihat trend • Easy to “eye-ball” • Tidak ideal untuk analisis statistik.
M
Tu
W
Th
F 43
• Sebuah tim menggunakan analisis histogram untuk memahami pola variasi dalam waktu turnaround elektrokardiogram (EKG). Tim mengumpulkan data tentang waktu turnaround EKG dalam hitungan hari, mengumpulkan 32 titik data (lihat tabel data). • Waktu turnaround rata-rata adalah 8,3 hari, yang mengungkapkan relatif sedikit
tentang kinerja proses. Untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang data, tim kemudian mengurutkan data, menghitung jumlah titik data di setiap 10 kategori: 1-2 hari, 3-4 hari, dan seterusnya. Tim kemudian menampilkan data dalam histogram. • Histogram memberikan tim informasi baru yang berharga tentang distribusi waktu putar EKG: sebagian besar waktu turnaround jatuh dalam rentang 1- hingga 2 hari, dengan rumpun yang lebih kecil dalam rentang 7 hingga 10 hari, dan sepertiga rumpun dalam kisaran 13 hingga 20 hari. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
days, 3-4 days, and so on. The team then displayed the data in a histogram. The histogram provided the team va information about the distribution of EKG turnaround times: the vast majority of turnaround times fall in the 1range, with a smaller clump in the 7- to 10-day range, and a third clump in the 13- to 20-day range.
Sample Data Table: EKG Turnaround Time EKG Turnaround Time in Days 9
16
1
4
15
8
13
1
13
16
14
17
7
2
20
2
2
2
18
3
1
1
2
7
1
2
15
2
Average = 8.3 Days
Sample Histogram: EKG Turnaround Time Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sample Histogram: EKG Turnaround Time
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pareto Chart 250
•Shows relative impact •Easy to construct •Visually powerful
200
150 100 50 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 47
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat penyebab atau masalah yg paling sering terjadi. • Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk mutunya • Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya • Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut Pareto Effect • A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80 % semua masalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Example: Data Table and Pareto Chart Errors During Surgical Set-up • Satu tim menggunakan analisis Pareto untuk mengidentifikasi faktor "vital beberapa"
yang berkontribusi terhadap kesalahan selama pengaturan bedah. Tim mengidentifikasi delapan jenis kesalahan pengaturan bedah, dan mengumpulkan data pada frekuensi masing-masing jenis (lihat tabel). Mereka menghitung persentase dari total efek untuk setiap jenis kesalahan, kemudian daftar jenis kesalahan dalam urutan dari terbesar ke efek terkecil. Akhirnya, mereka menghitung persentase efek kumulatif.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Example: Data Table and Pareto Chart Errors During Surgical Set-up • Ketika tim menampilkan data ini dalam bagan Pareto, mereka menemukan bahwa
tiga jenis kesalahan menyumbang 75% dari semua kesalahan. Alih-alih bekerja pada semua jenis kesalahan, tim memutuskan untuk memfokuskan upaya pada tiga jenis kesalahan "beberapa penting" ini - Pemasok Salah, Jumlah Kelebihan, dan Jumlah Terlalu Sedikit - karena bersama-sama mereka menyumbang sekitar 80% masalah.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pareto Chart: Types of Errors Discovered During Surgical Set-up
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara : 1.
Dengan melihat tren didalam RS dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
3.
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4.
Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek
yang lebih baik atau paling baik
dr Luwi - PMKP 10 des 2013
53
ANALISIS DATA • Analisis Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
• Regulasi analisis perbandingan untuk setiap indikator ada di profil indikator • Setiap indikator mutu boleh melakukan analisis perbandingan hanya salah satu saja atau semuanya merupakan pilihan dari Komite PMKP. Tapi keempat analisis
perbandingan tersebut harus dilaksanakan di RS. Sebagai contoh : IAK 1 dengan analisis perbadingan No. 1, IAK 2 dengan No. 2, dst • Untuk melihat tren tidak cukup hanya 3 titik, tetapi minimal 5-6 titik. Karena itu bila data hanya 3 bulan dan analisa data setiap bulan, sehingga pada waktu survei hanya ada 3 titik/data maka analisa tren dianggap belum dilakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
YANG PERLU DIPERHATIKAN ! • Analisa data dengan menggunakan alat statistik Run chart, control
chart, pareto, histogram merupakan pilihan untuk setiap indicator • Analisis data dengan membandingkan didalam RS (tren), dng RS lain/data based eksternal, dengan standar dan dengan praktik
terbaik • Analisis data BUKAN DENGAN PDSA • PDSA Untuk rencana perbaikan yang memerlukan uji coba (PMKP 11) Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Topik uji coba : ..........
Cara : .................. Siklus : ............
PLAN : Saya berencana : ........... Saya berharap : ............ Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY Apa yg dapat dipelajari Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION : Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No
Indikator
J
A
S
O
N
D
1.
Asesmen medis
30
50
50
60
70
80
2.
Asesmen prwt
40
55
75
80
80
85
90 80 70 60 50
Asesmen medis
40
Asesmen perawat
30 20 10 0 juli
agust
sept
okt
Nov
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Des
TREND
No
Indikator
J
A
S
O
N
D
1.
Asesmen medis
30
50
50
60
70
80
2.
Asesmen prwt
40
55
75
80
80
85
90 80 70
60 50
Asesmen medis
40
Asesmen perawat
30 20 10 0 juli
agust
Sept
Okt
Nov
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Des
TREND
No
Indikator
J
A
S
O
N
D
1.
Asesmen medis
30
50
50
60
70
80
2.
Asesmen prwt
40
55
75
80
80
85
100
80 60 40
Asesmen medis
20
Asesmen perawat
0
juli
agust
sept
okt
nov
des
TREND Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DATA AGUSTUS 2017 No
INDIKATOR
STANDAR
1.
Asesmen medis
100 %
80 %
1) .... 2) .......
2.
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
100 %
98 %
Risk grading RCA/ investigasi
3.
Tidak ada kesalahan pemberian label
100 %
100 %
-
4.
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
100 %
100 %
-
5.
Operasi eleKtif tidak menggu nakan antibiotika profilaksis
100 %
60 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CAPAIAN
RTL
Lakukan RCA,/Diagaram fish bone shg diketahui akar penyebab ke tdk patuh an
DATA AGUSTUS 2017 No
INDIKATOR
STANDAR
6.
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
100 %
90 %
Risk grading RCA/ investigasi
7.
Komplikasi anestesi
≤6%
4%
Risk grading RCA/ investigasi
8.
Kejadian reaksi transfusi
≤ 0,01 %
0,02 %
Risk grading RCA/ investigasi
9.
Kelengkapan pengisian inform consent
100 i%
80 %
Edukasi ditingkatkan
10.
Kejadian infeksi paska operasi
≤ 1,5 %
0,5 %
Risk grading RCA/ investigasi
11.
Ethical clereance
100 %
100 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CAPAIAN
RTL
DATA AGUSTUS 2017 No
INDIKATOR
STANDAR
1.
Aspirin on arrival pd pasien AMI
100 %
100 %
5.
Aspirin at discharge pd pasien AMI
100 %
90 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CAPAIAN
RTL Lakukan audit medis atau peer review
• Dapat melalui sismadak • Data yang dibandingkan : Indikator mutu nasional Kontribusi data based external (PMKP 7, MIRM 4) • Bila membandingkan data dengan RS harus : - Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator - Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul data dari RS & RS Pembanding Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
Data indikator mutu unit & prioritas Insiden keselamatan pasien (IKP) Indikator kinerja staf
klinis Pengukuran budaya keselamatan
Integrasi seluruh data di tingkat RS & unit meliputi : •
pengumpulan
•
pelaporan
•
analisa
•
validasi dan
•
publikasi indikator mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
64
ANALISA DATA PROGRAM PRIORITAS RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Prioritas perbaikan : Pelayanan Jantung
5 PPK Pelayanan Jantung
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Evaluasi kendali biaya pre dan post pelaksanaan program prioritas
IAK, IAM, ISKP yan Jantung di RJ, RI, IGD, KO, ICCU
Capaian indicator
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Trend, bandingkan dng data based eksternal, bandingkan dng target/standar, bandingkan dng praktik yg baik/PPK-CP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pengum pulan
Hasil Rekap
Koreksi
validasi
Tidak valid
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Valid
Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan – Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible – Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
70
– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik. – Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data. – Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya – Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan berdasarkan data.
71
Standar PMKP 8 • RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik
yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
instrumen 13-14 Maret 2018
72
Maksud dan Tujuan PMKP 8 RS agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
Merupakan pengukuran area klinik baru;
Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah ;
Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site RS atau media lain
Bila ada perubahan pengukuran
Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodologi pengobatan baru instrumen 13-14 Maret 2018
73
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan pengukuran area klinik baru; Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi instrumen 13-14 Maret 2018
74
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi • Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini. • Proses validasi data yang akan di publikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IAK baru atau Profil indicator berubah
Prosedur validasi no A
VALIDASI DATA
Data di publikasi di website atau media lain
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Prosedur validasi no B
Elemen penilaian PMKP 8 1. Rumah sakit
Telusur
mempunyai R
regulasi validasi data sesuai dengan
Skor
Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data
10 TL 0 TT
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
10 TL 5 TS 0 TT
a) sampai c) yang
ada di maksud dan tujuan (R) 2. Rumah sakit telah
D
melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018
77
Elemen penilaian PMKP 8
Telusur
3. Rumah sakit telah melakukan D validai
data
yang
akan
dipublikasikan di web site atau W media
lainnya
kerahasiaan keakuratan
Komite PMKP
10 TL 5 TS 0 TT
termasuk
pasien sesuai
Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
Skor
dan regulasi
(D,W) 4. RS telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data. (D,W)
D
Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
W Komite PMKP instrumen 13-14 Maret 2018
10 TL 5 TS 0 TT 78
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi Populasi (N)
Sampel (n)
Sampel (n)
10
Populasi (N) 220
Sampel (n)
140
Populasi (N) 1200
10 15 20 25
14 19 24
230 240 250
144 148 152
1300 1400 1500
297 302 306
30 35 40 45
28 32 36 40
260 270 280 290
155 159 162 165
1600 1700 1800 1900
310 313 317 320
50
44
300
169
2000
322
291
82
Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi Populasi (N)
Sampel (n)
Sampel (n)
48
Populasi (N) 320
55
Sampel (n)
175
Populasi (N) 2200
60 65 70
52 56 59
340 360 380
181 186 191
2400 2600 2800
331 335 338
75 80 85 90 95
63 66 70 73 76
400 420 440 460 480
196 201 205 210 214
3000 3500 4000 4500 5000
341 346 351 354 357
327
83
Populasi (N)
Sampel (n)
Populasi (N)
Sampel (n)
Populasi (N)
Sampel (n)
100
80
500
217
6000
361
110
86
550
226
7000
364
120
92
600
234
8000
367
130
97
650
242
9000
368
140
103
700
248
10000
370
150
108
750
254
15000
375
160
113
800
260
20000
377
170
118
850
265
30000
379
180
123
900
269
40000
380
190
127
950
274
50000
381
200
132
1000
278
75000
382
210
136
1100
285
1000000
384
Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003
84
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SAMPLE SIZE • Tabel • Menghitung dengan rumus
• Internet
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh validasi data, sesuai dengan yang ada di maksud dan tujuan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
70 % pada bulan September 2017
JML PASIEN RI BULAN OKT 900 pasien 2017 JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode simple random sampling misalnya 900 RM dilakukukan sampling (table) menjadi 269 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA
35/70 X 100 % = 50 % < 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen medis bulan September: belum akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Seoptember 2017 = 35 % revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
Bulan Oktober 80 %
JML PASIEN RI BULAN NOV 2017
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode simple random sampling 800 RM dilakuku kan sampling (tabel) menjadi 260 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA
75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : sudah akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Y IAK baru IAM IAK lama, PIC data baru IAK lama, sumber data RM & berubah RM elektronik, perlu validasi tdk ? Hasil validasi, data sdh akurat, bln depan perlu alidasi tdk ? Data awal 80 %, hasil validasi 35 %, perlu revisi data tdk ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit
T
• MEASUREMENT RESULT AGREEMENT 90 % kesepakatan dalam hasil kalkulasi antara
pengumpul data pertama dan kedua • MEASURE CATEGORY AGREEMENT 75 % kesepakatan dalam kategori numerator, denominator, dan ekslusi antara pengumpul data pertama dan data kedua • DATA ELEMENT AGREEMENT 80 % kesepakatan dalam dokumentasi elemen data antara pengumpul data pertama dan kedua
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan bagaimana pengumpul data pertama mengkategorikan data • Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua, dikategorikan dan catat hasilnya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pengumpul data I
Pengumpul data II
Sampel dari 100
16
16
Exclude (B)
4
2
Total numerator (E)
6
8
Total Denominator (D)
12
14
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Total kecocokan = 16
• Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2 • Tidak cocok pada numerator E = 2 • Total tidak cocok = 4 • Total cocok = 12 • % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %
• Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak sepakat Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn pengumpul data pertama mengakatogorikan data • Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua, didentifikasi elemen datanya dan catat hasilnya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pengumpul data I
Pengumpul data II
Usia 16 kasus (denominator)
> 18 tahun
> 18 tahun
Diagnose AMI (denominator)
16
16
Pemberian ASA 24 jam (numerator)
12 dari 16
8 dari 16
Tidak diberikan ASA (kontra indikasi tidak ada) tidak sesuai numerator
2 dari 16
6 dari 16
Kontra indikasi pemberian ASA (ekslusi dari denominator)
1 dari 16
2 dari 16
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Ada 4 elemen data di setiap rekam medis
- 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data kedua - Total elemen dat = 4 X 16 = 64
• Tidak cocok 5 • Cocok 59 dari 64 elemen data • Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %
• Nilai > 80 % tidak perlu investigasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Quality is a Journey, not a destination. Rightly said. Start your journey and learn
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
