Format Data Warga PKK & Catatan Keluarga [PDF]

Citation preview

DATA WARGA TP-PKK Dasa Wisma



: ……………………………………………………….



Nama Kepala Rumah Tangga



: ……………………………………………………….



1.



No. Registrasi



: ……………………………………………………….



2.



No. KTP/NIK



: ……………………………………………………….



3.



Nama



: ……………………………………………………….



4.



Jabatan



: ……………………………………………………….



5.



Jenis Kelamin



:



6.



Tempat Lahir



: ……………………….



7.



Tgl. Lahir / Umur



: …….../………./…………….. Umur ……….. Tahun



8.



Status Perkawinan



:



Menikah



9.



Status Dalam Keluarga



:



Kepala Rumah Tangga



10. Agama



:



Islam



11. Alamat



: …………………………………………………………………..



Laki-Laki



Perempuan



Lajang



Kristen



Janda



Duda



Anggota Keluarga



Katolik



Hindu



Status …………



Budha



Khonghuchu



………………………………………………………………….. Desa/Kel/Sejenis ………………………… Kec. ……………………………. Kab/Kota ………………………………….. Prov. …………………………… 12. Pendidikan



:



Tidak Tamat SD



SD/MI



SMP/Sederajat



SMU/SMK/Sederajat Diploma



S1



Petani



Pedagang



Swasta



PNS



TNI/Polri



Lainnya



:



Ya



Tidak



Jenis Akseptor KB ……………………



:



Ya



Tidak



Frekuensi/Volume …………. Kali



16. Mengikuti Program Bina Keluarga Balita



:



Ya



Tidak



17. Memiliki Tabungan



:



Ya



Tidak



Kelompok Belajar



:



Ya



Tidak



Jenis



:



Paket A



19. Mengikuti PAUD/ Sejenis



:



Ya



Tidak



20. Ikut dalam Kegiatan Koperasi



:



Ya



Tidak



13. Pekerjaan



14. Akseptor KB



:



S2



S3 Wirausaha



15. Aktif dalam Kegiatan Posyandu



18. Mengikuti



Paket B



Paket C



KF



Jenis Koperasi ………………………..



CATATAN KELUARGA CATATAN KELUARGA DARI ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA TAHUN



: …………………………… : …………………………… : ……………………………



KRITERIA RUMAH JABATAN KELUARGA SUMBER AIR TEMPAT SAMPAH



: LAYAK HUNI/TIDAK LAYAK HUNI : ADA/TIDAK = JUMLAH : ……….BUAH : PDAM/SUMUR LAINNYA : ADA/TIDAK



KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI NO



NAMA ANGGOTA KELUARGA



STATUS PERKAWI NAN



1



2



3



L/P



TEMPAT LAHIR



TGL/BL/TH LAHIR/UMUR



AGAMA



4



5



6



7



BERKEBUTU PENGHAYATAN PENDIDIKAN PEKERJAAN DAN HAN KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA 8 9 10 11



GOTONG ROYONG 12



PENDIDIKAN PENGEMBANGA PERENCANA DAN N KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN AN SEHAT KETERAMPILA BERKOPERASI N 13 14 15 16 17 18



KET



19