Format E-Kohort [PDF]

Citation preview

BLANGKO PENGISIAN E-KOHORT TAMBAHKAN IBU BARU NO



NOMER REKAM MEDIS



NO KARTU KELUARGA



NO NIK/ KTP



NAMA IBU



NO HP



TEMPAT TANGGAL LAHIR



ALAMAT LENGKAP



JENIS STATUS ASURANSI KESEJAHTERAAN



PENDIDIKAN PEKERJAAN



NO NIK/ KTP SUAMI



NAMA SUAMI



HPHT



GOLDAR



RIWAYAT RIWAYAT KOMPLIKASI KB



BB



TB



LILA



GPA



STATUS TT



NO



TANGGAL KUNJ ANC



NAMA IBU



NAMA SUAMI



USIA KEHAMILAN



LOKASI PEMERIKSAAAN



BB



BLANGKO PENGISIAN E-KOHORT TAMBAHKAN ANC TB



LILA



N/R



SUHU



TD



TFU



DJJ



POSISI JUMLAH JANIN JANIN



HB



S



O



A



P