Format Himpunan Data Peserta Didik 2021 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI



DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 Akreditasi A ( Amat Baik ) No. 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016 Tgl 19 Oktober 2016 Jalan Ir. H. Juanda No. 6 Telp (0266) 221672-242968 Fax. (0266)242968 Sukabumi Website : spansa-prima.com Email : [email protected]



PENGANTAR Kegiatan Bimbingan dan Konseling mempunyai peran yang penting dan andil yang besar dalam membantu peserta didik untuk dapat mengembangkan dirinya secara optimal. Penyelenggaraan Himpunan Data Pribadi peserta didik merupakan salah satu bagian yang sangat diperlukan dalam kegiatan Bimbingan dan Konseling di sekolah. Untuk memperlancar kegiatan Bimbingan dan Konseling inilah maka diperlukan informasi tentang data diri pribadi peserta didik. Oleh karena itu Bapak dan Ibu Orang Tua/Wali beserta Putra/Putrinya dipersilahkan untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan jujur dan sesungguhnya. Setelah format diisi lengkap dapat diserahkan kepada Guru Bimbingan dan Konseling. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya. Koordinator Bimbingan dan Konseling DAFTAR PERTANYAAN Pas Photo A. Identitas Peserta Didik 3x4 (mengisi dan memberi tanda chek V pada kolom) ● Nama Lengkap :............................................................... ● Nama Panggilan :............................................................... ● Tempat Tgl Lahir :............................................................... ● Anak ke : .............. dari..............bersaudara Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan ● Agama :..................................................................................... ● Golongan darah :A B AB O ● Bahasa sehari-hari :..................................................................................... ● Kewarganegaraan : WNI WNA ● Alamat Rumah :..................................................................................... ....................................................Telp............................. ● Sekarang tinggal dengan : (isi dengan memberi tanda chek V pada kolom) Ayah & Ibu Kandung Wali (.................................) Ayah kandung saja Numpang dengan keluarga lain Ibu kandung saja Kost / Kontrak rumah Ayah tiri / Ibu tiri Panti asuhan ● Alasan Peserta Didik tidak tinggal dengan ayah & Ibu kandung :.................................. ..................................................................................................................................... ●



Situasi lingkungan tempat tinggal rumah Peserta Didik dekat dengan : (isi dengan memberi tanda chek V pada kolom) Sekolah Asrama Militer Tempat Ibadah Komplek Perumahan Madrasah/Pesantren Pasar/Toko



Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 1



Tempat Hiburan Pabrik B. Identitas Orang Tua/Wali Ayah Kandung / Tiri / Angkat 1. Nama Lengkap 2. Tempat Tanggl Lahir 3. Agama 4. Pendidikan terakhir 5. Pekerjaan/Jabatan 6. Penghasilan perbulan 7. Alamat Rumah 8. Alamat Pekerjaan 9. No telepon



Tempat Bermain Tempat Olah Raga



(coret yang tidak sesuai) :....................................................................................... :....................................................................................... :........................................................................................ :....................................................................................... :....................................................................................... :........................................................................................ : ...................................................................................... ........................................................................................ : ...................................................................................... ........................................................................................ : a. Rumah : .................................................... b. Tempat Bekerja : .................................................... c. Hand Phone (HP) : .....................................................



Ibu Kandung / Tiri / Angkat (coret yang tidak sesuai) 1. Nama Lengkap :....................................................................................... 2. Tempat Tanggal Lahir :....................................................................................... 3. Agama :....................................................................................... 4. Pendidikan terakhir :....................................................................................... 5. Pekerjaan/Jabatan :....................................................................................... 6. Penghasilan perbulan :....................................................................................... 7. Alamat Rumah : ...................................................................................... ........................................................................................ 8. Alamat Pekerjaan : ...................................................................................... ....................................................................................... 9. No telepon : a. Rumah : ................................................... b. Tempat Bekerja : .................................................... c. Hand Phone (HP) : ..................................................... Wali 1. Nama Lengkap :....................................................................................... 2. Tempat Tanggal Lahir :....................................................................................... 3. Agama :....................................................................................... 4. Pendidikan terakhir :....................................................................................... 5. Pekerjaan/Jabatan :.......................................................................................... 6. Penghasilan perbulan :......................................................................................... 7. Alamat Rumah : ...................................................................................... ....................................................................................... 8. Alamat Pekerjaan : ...................................................................................... .......................................................................................... 9. Hubungan wali dengan Peserta Didik sebagai : ..................................................... 10. No telepon : a. Rumah : .................................................... b. Tempat Bekerja : .................................................... c. Hand Phone (HP) : .................................................... C. Riwayat Gangguan Kesehatan 1. Jenis Penyakit : ................................................................................................... 2. Lamanya diderita : .................................................................................................. 3. Sejak kelas/Tahun : .................................................................................................. Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 2



D. Kondisi Penglihatan dan Pendengaran Peserta Didik 1. Penglihatan : Normal Gangguan 2. Pendengaran : Normal Gangguan 3. Bila berkaca mata : Kiri.......................... Kanan..................... E. Status Sosial ekonomi & Jumlah Tanggungan Keluarga Orang Tua Peserta Didik: 1. Status Sosial Ekonomi : Baik Cukup Kurang 2. Jumlah Tanggungan Keluarga : a. Anak yang belum bersekolah ........... Orang b. Anak yang masih bersekolah ........... Orang c. Anak yang sudah bekerja ........... Orang F. Riwayat Pendidikan Peserta Didik 1. Asal TK/Kelompok Bermain :.............................................................................. a. Masuk tahun :.............................................................................. b. Tamat tahun :............................................................................ 2. Asal SD/MI :............................................................................. a. Masuk tahun :............................................................................ b. Tamat tahun :............................................................................ c. Jumlah nilai Rata-rata USBN :............................................................................ 3. Mulai diterima di SMPN 1 Sukabumi a. Kelas :................................. b. Tanggal :................................. 4. Pindahan dari SMP :............................................................................. a. Kelas :................................. b. Tahun :................................. c. Alasan Pindah Sekolah :............................................................................ G. Prestasi yang pernah diraih Peserta Didik di SD 1. Bidang Akademik : 1....................................................................................... 2.................................................................................... 3.................................................................................... 2. Bidang Keagamaan



: 1..................................................................................... 2.................................................................................... 3....................................................................................



3. Bidang Kesenian



: 1..................................................................................... 2................................................................................... 3....................................................................................



4. Bidang Olah Raga



: 1.................................................................................... 2................................................................................... 3....................................................................................



5. Bidang Lain : 1.................................................................................... (..............................................) 2.................................................................................... 3....................................................................................



Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 3



6. Ekstrakurikuler yang pernah Diikuti Peserta Didik di SD : 1....................................................................................................................................... 2.................................................................................................................................... 3..................................................................................................................................... H. Perolehan Rata Rata Nilai Rapot Peserta Didik Kelas 4-6 SD (Nilai Pengetahuan , Semester 7 –12) Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata Mata Pelajaran PAIBP IPS PPKn Seni Budaya/Prakarya Bahasa Indonesia Penjasorkes Matematika Bahasa Sunda IPA Bahasa Inggris



Nilai Rata-rata



I. Organisasi Kegiatan Lain Yang Diikuti Peserta Didik 1. Nama kegiatan yang diikuti : .................................................................................... 2. Kedudukan sebagai : .................................................................................... 3. Ikut dalam kegiatan sejak : ................................................................................... J. Hobby yang dimiliki Peserta Didik 1. Bidang Seni : a. ............................................................................................... b............................................................................................... 2. Bidang Olah Raga : a................................................................................................ b............................................................................................... 3. Bidang Keagamaan : a............................................................................................... b............................................................................................... 4. Bidang lain : a................................................................................................ ( .............................) b............................................................................................... K. Rencana Pendidikan Peserta Didik setelah selesai SMP : 1..................................................................................................................................... 2.................................................................................................................................... 3..................................................................................................................................... L. Catatan tentang peserta didik untuk diketahui guru Bimbingan dan Konseling : ............................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................



Sukabumi, ........................2021 Mengetahui Orang Tua/Wali



Peserta Didik



(Nama) -------------------------------------------------



(Nama) -----------------------------------------



Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 4



Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 5