Format Home Care Lansia [PDF]

Citation preview

HOME CARE LANSIA PUSKESMAS RENGGIANG



Tanggal Kunjungan : No identitas Kk/ KTP



:



BPJS



:



I.



IDENTITAS Nama Alamat Agama Status Pendidikan



:……………………………………………….. Umur : :……………………………………………….. : Islam/ Non islam : Menikah/ tidak menikah/janda/duda : tidak sekolah/tidak tamat SD/SD/SMP/SMA/PT



Penanggung jawab lansia/ keluarga Nama KK :………………………………………………. Umur : Hub dgn lansia :………………………………………………. Pekerjaan :……………………………………………….



II.



III.



RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan saat ini 2. Keluhan 3 bulan terakhir 3. Penyakit yang diderita



:…………………………………………………………………. :…………………………………………………………………. :………………………………………………………………….



PEMERIKSAAN FISIK 1. Status fisiologis Tegap/Membungkuk/kifosis/skoliosis/lordosis 2. Tanda vital TD : mmhg, Nadi : x/menit, suhu: ®©, RR: TB: CM, BB: KG, IMT : 3. Pemeriksaan labor GDS : ASAM URAT : CHOLESTEROL: Lainnya :………………………………………



X/menit



IV.



PENGKAJIAN HEAD TO TOE 1. Kepala a. Kebersihan b. Kerontokan rambut c. Keluhan



: Bersih/ Kotor (Ketombe, kutu) : Ya/ tidak : Ya (gatal-gatal)/ tidak



2. Mata a. Konjungtiva b. Sclera c. Penglihatan d. Peradangan e. Riwayat katarak f. Keluhan



: Anemis/ Tidak : Ikterik/Tidak : Kabur/ Tidak : Ya (Konjungtivitis, belek)/ Tidak : Ya/Tidak : Ya/Tidak



3. Hidung a. Bentuk b. Peradangan c. Penciuman



: Simetris/Tidak : Ya (polip,sinusitis)/ Tidak : Terganggu/ Tidak



4. Telinga a. Kebersihan b. Peradangan c. Pendengaran



: Bersih/Kotor (serumen) :Ya (OMA)/ Tidak : Baik/ Tuli



5. Mulut dan tenggorokan a. Kebersihan : Bersih/kotor (karang gigi) b. Mukosa : Kering/ Lembab c. Peradangan : Ya (sariawan, luka)/ Tidak d. Gigi : Lengkap/ Tidak/ Gigi palsu e. sulitan menelan/makan : Ya/Tidak 6. Leher a. Pembesaran kelenjar tiroid b. Kaku kuduk 7. Dada a. Bentuk b. Retraksi c. Wheezing d. Ronchi



: Ya/Tidak : Ya/ tidak



: Simetris/ Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/ Tidak



8. Abdomen /perut a. Bentuk b. Nyeri tekan c. Kembung d. Bising usus e. Massa



: Normal/ Tidak buncit : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/ Tidak



9. Genetalia a. Kebersihan b. Haemoroid c. Hernia d. Defekasi e. Gangguan



: Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Lancar/ Tidak ( BAB/BAK) : Ya (keputihan, GO,IMS) /Tidak



10. Ekstremitas a. Kekuatan otot b. Rentang gerak c. Defomitas d. Tremor e. Edema f. Penggunaan alat bantu



: Baik/Tidak : Maksimal/ Terbatas : Ya (kecacatan)/ Tidak : Ya/ Tidak : Ya/ Tidak : Ya (kruk, kursi roda)/ Tidak



11. Integumen a. Kebersihan b. Warna c. Kelembaban d. Gangguan di kulit



: Baik/ Tidak : Pucat/ Tidak : Kering/ lembab : Ya (Panu, Kadas, Kurap)/ Tidak



12. Kemandirian/ keseimbangan a. Tidak mampu melakukan aktifitas b. Bantuan maksimal c. Sedikit bantuan d. Melakukan aktifitas lengkap



V.



: Ya/ Tidak : Ya/ Tidak : Ya/ Tidak : Ya/ Tidak



PENGKAJIAN SPIRITUAL 1. Nilai dan keyakinan : Taat/ Tidak/ Kadang-kadang 2. Kegiatan ibadah : Aktif/ Tidak



VI.



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Kondisi rumah dan daerah rumah a. Bangunan : Permanen/Semi Permanen/gubuk b. Lantai : Tanah/ Semen/Keramik c. Ventilasi : Baik/ Cukup/Kurang d. MCK : Ada/Tidak e. Kondisi : Bersih/ Kotor f. Kerapihan : Baik/cukup/kurang 2. Hubungan dan komunikasi a. Keluarga : Baik/cukup/kurang b. Orang lain : Baik/cukup/kurang 3. Stabilitas ekonomi a. Emosi : Stabil/Labil/Datar b. Motivasi hidup : Baik/Tidak 4. Gangguan dan masalah a. Pola istirahat dan tidur : Insomnia/Tidak 5. Intelektual ( SPMSQ)



N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9



PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Kapan tahun anda lahir ? Berapa umur anda sekarang ? Siapa nama istri/suami anda ? Berapa anak anda ? Siapa nama ibu anda ?



Interpretasi : Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : kerusakan ringan Salah 6-8 : kerusakan sedang Salah 9-10 : kerusakan berat



BENAR



SALAH



6. Aspek kognitif a. Orientasi waktu b. Perhatian /kalkulasi c. Mengingat d. Bahasa



VII.



: Baik/ Tidak : Baik/Tidak : Baik/Tidak : Baik/Tidak



PENGKAJIAN KESEHATAN 1. Prilaku kesehatan a. Merokok : Ya/Tidak Jika Ya, jelaskan :…………………………………………………………………………………………………………… b. Masalah kesehatan : Ya/Tidak Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. c. Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………………………………… d. Pengobatan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………



LANSIA



PETUGAS



………………..



………………