Format Klaim BPJS [PDF]

Citation preview

BIDAN PRAKTEK MANDIRI YUNI ASNA S.Tr.Keb



DOKTER PEMBINA SIP



PKS NO NO.REGISTER



: Dr .PATMA AYUNITA : 01/DKK/XII/2011/001



: 007/DPP/X/2015



:



STATUS PASIEN : BPJS NO.KARTU BPJS :



STATUS PERSALINAN/PERAWATAN KEBIDANAN NAMA IBU



:



UMUR :



NAMA SUAMI



:



UMUR :



ALAMAT



:



NO.HP



:



Kelengkapan Status



: - Fotocopy BPJS,KTP.KK 1 lembar - Surat pernyataan bebas biaya 1 lembar - Status pasien 1 rangkap - Partograf 1 lembar - Surat keterangan lahir 1 lembar



SURAT PERNYATAAN Saya, Peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ………………………………………………….



Umur



: ………………………………………………….



Jenis Kelamin



: ………………………………………………….



Alamat



: ………………………………………………….



Menyatakan bahwa BENAR saya tidak dibebankan biaya atas Pelayanan Kebidanan dan Neonatal yang saya dapatkan, yaitu : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………



Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun.



Pemberi Pelayanan Kesehatan



(



Yuni Asna S.Tr.Keb



Peserta JKN



)



(…………………………)



STATUS PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN No.Register No.Kartu BPJS



: :



Nama Ibu Nama Suami Alamat Masuk Tanggal



: …………………… Umur :….Thn Pekerjaan Ibu :……………. :…………………….................. Pekerjaan Suami :……………. :………………………………… :……. ./……./ 2016, Jam:………..WITA



A.



RIWAYAT KEHAMILAN ANAMNESIS Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : Hari Taksiran Persalinan (HTP) : Riwayat Obstetri : G……...P……..A……. Jumlah Anak Hidup : Jumlah Lahir Mati : Jarak Persalinan Terakhir : Penolong Persalinan Terakhir, Sebutkan : Cara Persalinan Yang Lalu : a. Spontan b. Buatan Penggunaan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini, sebutkan :……………………………… Keluhan-keluhan Lain :



B.



PEMERIKSAAN STATUS GINEKOLOGI 1. Pemeriksaan Luar Tensi : ……./….. mmHg Nadi : ……../Mnt Pernapasan : ……/Mnt Suhu: …….°C Tinggi Fundus Uteri (TFU) : Letak Punggung Janin : Pu-Ka / Pu-Ki Posisi Letak Janin : Letak Kepala / Letak Lintang / Letak Sungsang Denyut Jantung Janin (DJJ) : ……………/Mnt 2. Pemeriksaan Dalam Porsio Pembukaan Ketuban Persentase Posisi Penurunan Bagian Terendah Janin



C.



DIAGNOSIS MASUK



D.



ANJURAN



E.



TINDAKAN / TERAPI



: : : : : :



Cm



PEMANTAUAN PROSES PERSALINAN TGL Jam



D.



E.



Tekanan Darah (mmHg)



Nadi



Nafas



SUHU



(/Mnt)



(/Mnt)



(°C)



HASIL PEMERIKSAAN



PEMERIKSAAN KALA III DAN IV 1. Plasenta : a. Lengkap Tindakan : 2. Kontraksi Rahim : a. Baik Tindakan : 3. Perdarahan : a. Sedikit Tindakan :



TINDAKAN



PARAF



b. Tidak Lengkap b. Buruk b. Banyak



KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN Persalinan Tanggal Cara Persalinan Keadaan Bayi Berat Badan Bayi Panjang Badan Jenis Kelamin



:……………………………. Jam :………………..WITA : 1. Spontan 2. Buatan : 1. Sehat 2. Sakit 3.Lahir Mati :……………….Gram : …………….... Cm : 1. Laki-laki 2. Perempuan



Proses Lahir : 1. Lancar 2. Sulit 3. Lama Letak Janin : 1. Kepala 3. Sungsang Kondisi Bayi Saat Lahir : 1. Menangis Spontan 4. Kulit Kemerahan 2. Tidak Menangis spontan 5. Bibir, kuku, kulit biru 3. Tidak ada gerakan 6.Cacat Bawaan, Sebutkan…….. Keadaan Ibu



: 1. Sehat



2. Sakit



3. Meninggal



BIDAN PRAKTEK MANDIRI YUNI ASNA S.Tr.Keb JL.Chairil Anwar Simpang 3 THR/PLN



DOKTER PEMBINA Dr.PATMA AYUNITA SIP.01/DKK/XII/2011/001



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No. / BPM / / 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada : Hari Tanggal Jam Tempat



: : : :



Telah lahir seorang anak Jenis Kelamin Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir



Wita



: : :



Yang merupakan anak ke :…………………………………dari pasangan keluarga : Nama Ayah : Umur : Thn Nama Ibu : Umur : Thn Alamat : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



Kendari,……………………. Penolong persalinan



YUNI ASNA S.Tr.Keb



NAMA FKTP



: Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI …………....................................................................................



NAMA DOKTER



: …………………………………………………………………..



PEMBERI PELAYANAN



: Dokter/Bidan* ………………………………………………....



ALAMAT



: ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………



TELEPON



: ……………………………………………………………………



Yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA



: ……………………………………………………………………



ALAMAT



: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………...



TELEPON



: ……………………………………………………………………



Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ Keluarga* dari pasien NAMA



: ……………………………………………………………...........



NOMOR KARTU



: …………………………………………………………………...



UMUR



: ……………………………………………………………………



ALAMAT



: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



TELEPON



: …………………………………………………………………...



Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan * untuk : 1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (Pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan) 2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.



………………….………..2016 Dokter Pelaksana



Yang Membuat Pernyataan



(……………………….)



(……………………………..)