23 0 84 KB
RAWAT JALAN RAWAT INAP Tgl. Diajukan Klaim Bulan
Diterima Tgl. No. Reg.
Nama PPK / Pengaju : ………………….. No. Kartu BPJS Kesehatan : ……………….. Nama Peserta : ………………….. Alamat : ……………….. Nama penderita : ………………….. ……………….. Umur : ………………….. Telepon / HP : ……………….. Diagnose : …………………..
Kolektif :
DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK)
RSU PTUD
A
C D RS Swasta Apotik Optik
RS Khusus RS TNI/Polri Perorangan
Lab Kesh
DIAJUKAN (DIDI OLEH BPJS KESEHATAN) Kode Akun
No
Kode Pelayanan
Jenis Pelayanan / Jenis Biaya
KETERANGAN Kasus
RAWAT INAP
2.
PERSALINAN NORMAL PELAYANAN PNC
3. 4. 5.
PELAYANAN KB SUNTIK PELAYANAN KB IMPLANT
Jumlah Biaya (Rp)
13
Kali Tindakan R/ 40
4.800.000
2
2
1.200.000
Resep 1.
Hari Rawat
Resep
Hari Rawat *) Kali Tindakan
Jumlah Biaya
(Rp)
9
9
225.000
17
17
255.000
1
1
100.000
JUMLAH TOTAL
Kasus
6.580.000
Keterangan : ……….., ………………. *) Pilih Salah Satu
(………………………………..) PENGAJU KLAIM
PENGAJUAN KLAIM SELESAI TGL……………………………… PENELITIAN KLAIM
(………………………………………..) Npp. ……………….
Catatan : Pengaju Klaim
MENGETAHUI : ……………………………………
(……………………………………….)
Nomor Lampiran Perihal
: 012/KRI-A/II/2015 :: Klaim JKN dan JAMKESMAS Klinik Arafah
Kepada Yth. Bapak / Ibu Kepala BPJS Kesehatan Cabang Metro c.q BPJS Kes. Lampung Tengah diGunung Sugih Dengan hormat,
Bersama ini diajukan klaim pengantian dana pelayanan ANC/Persalinan/PNC/KB/Rawat Inap kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang telah dilakukan di Klinik Arafah dengan rincian sebagai berikut :
a. Persalinan Normal b. Jumlah total kunjungan PNC c. Jumlah total pelayanan KB - Suntik KB - Implan - IUD - Pil KB d. Total kunjungan rawat inap
= Rp. 1.200.000 = Rp. 225.000 = Rp. = Rp. 255.000 = Rp. 100.000 = Rp. = Rp. = Rp. 4.800.000 Rp. 6.580.000
Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no. Rekening 1140005114395 KCP Bank Mandiri Pringsewu atas nama Agus Indrianto Pimpinan Klinik Arafah Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah . Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Sukosari, ………………………………… 2015 Pimpinan Klinik arafah
Dr. Madityas Trisaptodi W SIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN KLINIK RAWAT INAP ARAFAH KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH BULAN …………………………… TAHUN 2015 No
Nama Pasien
No. Identitas Kartu
Alamat
No. Telp/Hp
Tanggal pelayanan
GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan
Jumlah tagihan
No
Nama Pasien
No. Identitas Kartu
Alamat
No. Telp/Hp
Tanggal pelayanan
GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan
Jumlah tagihan
No
Nama Pasien
No. Identitas Kartu
Alamat
No. Telp/Hp
Tanggal pelayanan
GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan
Jumlah tagihan
Total Tagihan
Sukosari, ……………………………… 2015 Mengetahui Pimpinan Klinik Arafah
Dr. Madityas Trisaptodi W
SIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014