Klaim Bpjs TERBARU [PDF]

Citation preview

RAWAT JALAN RAWAT INAP Tgl. Diajukan Klaim Bulan



Diterima Tgl. No. Reg.



Nama PPK / Pengaju : ………………….. No. Kartu BPJS Kesehatan : ……………….. Nama Peserta : ………………….. Alamat : ……………….. Nama penderita : ………………….. ……………….. Umur : ………………….. Telepon / HP : ……………….. Diagnose : …………………..



Kolektif :



DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK)



RSU PTUD



A



C D RS Swasta Apotik Optik



RS Khusus RS TNI/Polri Perorangan



Lab Kesh



DIAJUKAN (DIDI OLEH BPJS KESEHATAN) Kode Akun



No



Kode Pelayanan



Jenis Pelayanan / Jenis Biaya



KETERANGAN Kasus



RAWAT INAP



2.



PERSALINAN NORMAL PELAYANAN PNC



3. 4. 5.



PELAYANAN KB SUNTIK PELAYANAN KB IMPLANT



Jumlah Biaya (Rp)



13



Kali Tindakan R/ 40



4.800.000



2



2



1.200.000



Resep 1.



Hari Rawat



Resep



Hari Rawat *) Kali Tindakan



Jumlah Biaya



(Rp)



9



9



225.000



17



17



255.000



1



1



100.000



JUMLAH TOTAL



Kasus



6.580.000



Keterangan : ……….., ………………. *) Pilih Salah Satu



(………………………………..) PENGAJU KLAIM



PENGAJUAN KLAIM SELESAI TGL……………………………… PENELITIAN KLAIM



(………………………………………..) Npp. ……………….



Catatan : Pengaju Klaim



MENGETAHUI : ……………………………………



(……………………………………….)



Nomor Lampiran Perihal



: 012/KRI-A/II/2015 :: Klaim JKN dan JAMKESMAS Klinik Arafah



Kepada Yth. Bapak / Ibu Kepala BPJS Kesehatan Cabang Metro c.q BPJS Kes. Lampung Tengah diGunung Sugih Dengan hormat,



Bersama ini diajukan klaim pengantian dana pelayanan ANC/Persalinan/PNC/KB/Rawat Inap kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang telah dilakukan di Klinik Arafah dengan rincian sebagai berikut :



a. Persalinan Normal b. Jumlah total kunjungan PNC c. Jumlah total pelayanan KB - Suntik KB - Implan - IUD - Pil KB d. Total kunjungan rawat inap



= Rp. 1.200.000 = Rp. 225.000 = Rp. = Rp. 255.000 = Rp. 100.000 = Rp. = Rp. = Rp. 4.800.000 Rp. 6.580.000



Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no. Rekening 1140005114395 KCP Bank Mandiri Pringsewu atas nama Agus Indrianto Pimpinan Klinik Arafah Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah . Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.



Sukosari, ………………………………… 2015 Pimpinan Klinik arafah



Dr. Madityas Trisaptodi W SIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014



REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN KLINIK RAWAT INAP ARAFAH KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH BULAN …………………………… TAHUN 2015 No



Nama Pasien



No. Identitas Kartu



Alamat



No. Telp/Hp



Tanggal pelayanan



GPA (Gravid, Partus, Abortus)



Jenis persalinan



Jumlah tagihan



No



Nama Pasien



No. Identitas Kartu



Alamat



No. Telp/Hp



Tanggal pelayanan



GPA (Gravid, Partus, Abortus)



Jenis persalinan



Jumlah tagihan



No



Nama Pasien



No. Identitas Kartu



Alamat



No. Telp/Hp



Tanggal pelayanan



GPA (Gravid, Partus, Abortus)



Jenis persalinan



Jumlah tagihan



Total Tagihan



Sukosari, ……………………………… 2015 Mengetahui Pimpinan Klinik Arafah



Dr. Madityas Trisaptodi W



SIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014