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KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN PERAWATAN PASIEN
Nama penderita penderita
: ......... ................ .............. ................ ................. ............... ................. ................. ............... ................. ............... ............... ................. ................ ............... ................ .........
Umur
: ............ tahun
Kelamin
: L/P
Alamat Rumah
: .................... ................................................ ................................................ ............................................... .................................................... ................................. ........
Pekerjaan
: .................... ................................................ ................................................ ............................................... .................................................... ................................. ........
Nama penderita penderita Telepon / HP
: ......... ................ ............... ................ ................ ............... ................. ................. ............... ................. ............... ............... ................. ................ ............... ................ ......... : .................... ............................................... ................................................ ................................................ .................................................... ................................. ........
Keterangan
: .................... ................................................ ................................................ ............................................... ................................................... ................................. .........
DESAIN PROTESA GIGI
Rahang Atas
Rahang Bawah
Demikian kondisi gigi geligi pasien, kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blora , ..........................................................
(drg. Ika Maryanti)
JENIS DAN BIAYA PEMERIKSAAN GIGI
KWITANSI
No ............................... ........................... .... Telah terima dari
: .................... ................................................ ................................................. ............................................... .................................................. ...................................... ..............
Uang sebanyak
: ................................................ .................... ................................................ ............................................... ................................................... ............................ ....
Guna membayar
: Biaya perawatan / pengobatan gigi .............................................. ......................... .......................................... .......................
Blora , .........................................
(drg. Ika Maryanti)
BUKTI PELAYANAN PROTESA GIGI PESERTA BPJS KESEHATAN DRG. IKA MARYANTI
No. Registrasi Registrasi :
Tanggal :
Yang bertanda tangan dibawah ini drg. Ika Maryanti menyatakan telah memberikan layanan Kepada pasien
:
Nama
: ............... ....................... ................. ................ .............. ................ ................. ................. .................. ............... ............... ................. ................ .......... ..
No. Kartu JKN
: ............... ....................... ................. ................ ............... ................ ................ ................. .................. ............... ............... ................. ................. ...........
Umur
: ............ tahun
Kelamin
: L/P
Telepon / HP
: .............................................. ................... ................................................ ................................................. ............................................... ...................
No. Legalisasi Legalisasi Protesa Gigi
: ............... ....................... ................. ................ ............... ................ ................ ................. .................. ............... ............... ................. ................ .......... ..
Pemasangan Pemasanga n gigi tiruan sebagian / lepasan dengan spesifikasi elemen dan regio sebagai berikut
Pada tanggal ........................................................................ di Dokter Gigi Ika Maryanti
Blora,
.....................................
Peserta BPJS Kesehatan
Dokter yang merawat
(.................................................)
(.........................................................)
Tanda tangan dan nama terang
Tanda tangan dan nama terang
Kelengkapan tagihan : a. FC kartu peserta dan KTP / KK b. Resep protesa gigi yang sudah di legalisasi oleh BPJS