Form Protesa Gigi [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN BUKTI PELAYANAN GIGI



Menerangkan bahwa pasien tersebut di bawah ini : Nama Pasien



: ……………………….



No. Kartu



: ……………………….



Tanggal Pelayanan



: ……………………….



Alamat



: ……………………….



Usia



: ……………………….



Diagnosa



: ……………………….



No. HP



: ……………………….



Menyatakan telah dipasang prothesa gigi oleh dokter gigi yang bertanda tangan di bawah ini dengan rincian sebagai berikut : Rahang atas Rahang bawah



: ………………………. : ……………………….



Pasien,



(………………………)



Dokter gigi,



(………………………)