22 0 448 KB
PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis
FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS
UMUM
UNIT : Poli Umum IDENTITAS PASIEN NOMOR KARTU
Poli Gigi
Poli KIA
:
NOMOR NIK
:
NAMA PASIEN
:
ALAMAT RUMAH
:
TEMPAT TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
SUKU/RAS
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
PEKERJAAN
:
AGAMA
:
NOMOR HP/TELPON
:
= Perempuan
= Islam
= Laki-Laki
= Non Muslim (....................)
DATA MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. GOLONGAN DARAH : 2. TEKANAN DARAH : .................. mmHg (Hypertensi/Hypotensi/Normal) 3. PENYAKIT JANTUNG : Tidak Ada/ Ada 4. DIABETES : Tidak Ada/ Ada 5. HAEMOPILIA : Tidak Ada/ Ada 6. HEPATITIS : Tidak Ada/ Ada 7. GASTRING : Tidak Ada/ Ada 8. PENYAKIT LAINNYA : Tidak Ada/ Ada 9. ALERGI OBAT TERTENTU : Tidak Ada/ Ada Apabila Ada, sebutkan : ................................................................................................... 10. ALERGI MAKANAN : Tidak Ada/ Ada Apabila Ada, sebutkan : ...................................................................................................
Dirujuk ke : = Laboratorium Diperiksa oleh:
= Lain-lain ( ............................................) Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Pemeriksa
PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis
FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS
UMUM
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM Nama Lengkap
: ...............................................
JK: L / P
Umur : ..........
11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occulasi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diastema Gigi Anomali Lain-lain D : .................... M
: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple : Tidak Ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi : Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .............. : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) ............ : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................ : ........................... F : ...................
Jumlah photo yang diambil ................................ (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ...................(Dental/PA/OPG/Ceph)* Diperiksa oleh:
Tanggal Pemeriksaan
Tanda Tangan Pemeriksa
PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis
FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS
UMUM
TABEL PERAWATAN GIGI TANGGAL GIGI
KELUHAN/DIAGNOSA
KODE ICD 10
PERAWATAN
PARAF
KET