Form Pemeriksaan Gigi [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT DI SDN SUMBERGIRANG 2 KECAMATAN PURI Kelas : ..................................... Nama : ..................................... Umur



L/P



: .....................................



Keadaan Rongga Mulut Isi kotak dengan tanda " √" sesuai kondisi rongga mulut 1. Celah bibir/langit-langit* Luka pada sudut mulut Stomatitis Aphtosa Lidah kotor Lesi-lesi lain



Lokasi : .....................



2. Kondisi Gigi Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi



Gigi Susu



Gigi Tetap



A



Status Gigi



0 1 2 3 4 5 6 7 8



B C D E F ─ H ─



Gigi tidak ada karies Gigi dengan karies (berlubang) Gigi ada tambalan dan karies Gigi ada tambalan tanpa karies Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain Gigi dengan fissure sealant Protesa cekat/crown, abutment, veneer Gigi tidak tumbuh



Diagram Gigi



17



16



47



46



55 14



54 14



53 13



52 12



51 11



61 21



62 22



63 23



64 24



65 25



45 85



44 84



43 83



42 82



41 81



31 71



32 72



33 73



34 74



35 75



Keadaan gusi, kebersihan gigi dan kondisi lainnya Isilah kotak di bawah dengan tanda "√" sesuai keadaan yang dilihat 3. Gusi sehat Gusi mudah berdarah Gusi bengkak/abses/fistel Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Karang gigi Susunan gigi depan tidak teratur



26



27



36



37