9 0 323 KB
FORM PEMERIKSAAN GIGI PADA IBU HAMIL NAMA : USIA : SUAMI :
ALAMAT NO TELP UK
: : :
G……..P………A……
1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 1. PEMERIKSAAN A. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT
: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK
2. DIAGNOSA :……………………………………………… 3. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….) 1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 2. PEMERIKSAAN B. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT
: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK
3. DIAGNOSA :……………………………………………… 4. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….)
1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 2. PEMERIKSAAN C. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT
: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK
3. DIAGNOSA :……………………………………………… 4. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….)