Form Pemeriksaan Gigi Pada Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

FORM PEMERIKSAAN GIGI PADA IBU HAMIL NAMA : USIA : SUAMI :



ALAMAT NO TELP UK



: : :



G……..P………A……



1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 1. PEMERIKSAAN A. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT



: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK



2. DIAGNOSA :……………………………………………… 3. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….) 1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 2. PEMERIKSAAN B. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT



: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK



3. DIAGNOSA :……………………………………………… 4. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….)



1. KELUHAN UTAMA GIGI …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... 2. PEMERIKSAAN C. EXTRA ORAL b. INTRA ORAL PIPI : KELAINAN/TIDAK GIGI GELIGI BINIR : KELAINAN/TIDAK MUKOSA PIPI KELENJAR LYMPE : KELAINAN/TIDAK LANGIT-LANGIT KERAS DASAR MULUT



: KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK : KELAINAN/TIDAK



3. DIAGNOSA :……………………………………………… 4. PENGOBATAN :……………………………………………… DEPOK, (………………………………….)