Form Reka Medik - Gigi [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis



FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS



UMUM



UNIT : Poli Umum IDENTITAS PASIEN NOMOR KARTU



Poli Gigi



Poli KIA



:



NOMOR NIK



:



NAMA PASIEN



:



ALAMAT RUMAH



:



TEMPAT TANGGAL LAHIR



:



JENIS KELAMIN



:



SUKU/RAS



:



PENDIDIKAN TERAKHIR



:



PEKERJAAN



:



AGAMA



:



NOMOR HP/TELPON



:



= Perempuan



= Islam



= Laki-Laki



= Non Muslim (....................)



DATA MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. GOLONGAN DARAH : 2. TEKANAN DARAH : .................. mmHg (Hypertensi/Hypotensi/Normal) 3. PENYAKIT JANTUNG : Tidak Ada/ Ada 4. DIABETES : Tidak Ada/ Ada 5. HAEMOPILIA : Tidak Ada/ Ada 6. HEPATITIS : Tidak Ada/ Ada 7. GASTRING : Tidak Ada/ Ada 8. PENYAKIT LAINNYA : Tidak Ada/ Ada 9. ALERGI OBAT TERTENTU : Tidak Ada/ Ada Apabila Ada, sebutkan : ................................................................................................... 10. ALERGI MAKANAN : Tidak Ada/ Ada Apabila Ada, sebutkan : ...................................................................................................



Dirujuk ke : = Laboratorium Diperiksa oleh:



= Lain-lain ( ............................................) Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Pemeriksa



PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis



FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS



UMUM



FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM Nama Lengkap



: ...............................................



JK: L / P



Umur : ..........



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occulasi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diastema Gigi Anomali Lain-lain D : .................... M



: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple : Tidak Ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi : Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .............. : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) ............ : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................ : ........................... F : ...................



Jumlah photo yang diambil ................................ (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ...................(Dental/PA/OPG/Ceph)* Diperiksa oleh:



Tanggal Pemeriksaan



Tanda Tangan Pemeriksa



PUSKESMAS POLEANG TIMUR Nomor Reka Medis



FORMULIR RAWAT JALAN PASIEN BPJS



UMUM



TABEL PERAWATAN GIGI TANGGAL GIGI



KELUHAN/DIAGNOSA



KODE ICD 10



PERAWATAN



PARAF



KET