PDF Form Klaim Protesa Gigi Bpjs Compress [PDF]

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KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN PERAWATAN PASIEN



 Nama penderita penderita



: ......... ................ .............. ................ ................. ............... ................. ................. ............... ................. ............... ............... ................. ................ ............... ................ .........



Umur



: ............ tahun



Kelamin



: L/P



Alamat Rumah



: .................... ................................................ ................................................ ............................................... .................................................... ................................. ........



Pekerjaan



: .................... ................................................ ................................................ ............................................... .................................................... ................................. ........



 Nama penderita penderita Telepon / HP



: ......... ................ ............... ................ ................ ............... ................. ................. ............... ................. ............... ............... ................. ................ ............... ................ ......... : .................... ............................................... ................................................ ................................................ .................................................... ................................. ........



Keterangan



: .................... ................................................ ................................................ ............................................... ................................................... ................................. ......... 



DESAIN PROTESA GIGI



Rahang Atas



Rahang Bawah



Demikian kondisi gigi geligi pasien, kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.



Blora , ..........................................................



(drg. Ika Maryanti)



 



 



JENIS DAN BIAYA PEMERIKSAAN GIGI



KWITANSI



 No ............................... ........................... .... Telah terima dari



: .................... ................................................ ................................................. ............................................... .................................................. ...................................... ..............



Uang sebanyak



: ................................................ .................... ................................................ ............................................... ................................................... ............................ ....



Guna membayar



: Biaya perawatan / pengobatan gigi .............................................. ......................... .......................................... ....................... 



Blora , .........................................



(drg. Ika Maryanti)



 



 



BUKTI PELAYANAN PROTESA GIGI PESERTA BPJS KESEHATAN DRG. IKA MARYANTI



 No. Registrasi Registrasi :



Tanggal :



Yang bertanda tangan dibawah ini drg. Ika Maryanti menyatakan telah memberikan layanan Kepada pasien



:



 Nama



: ............... ....................... ................. ................ .............. ................ ................. ................. .................. ............... ............... ................. ................ .......... ..



 No. Kartu JKN



: ............... ....................... ................. ................ ............... ................ ................ ................. .................. ............... ............... ................. ................. ...........



Umur



: ............ tahun



Kelamin



: L/P



Telepon / HP



: .............................................. ................... ................................................ ................................................. ............................................... ...................



 No. Legalisasi Legalisasi Protesa Gigi



: ............... ....................... ................. ................ ............... ................ ................ ................. .................. ............... ............... ................. ................ .......... ..



Pemasangan Pemasanga n gigi tiruan sebagian / lepasan dengan spesifikasi elemen dan regio sebagai berikut



Pada tanggal ........................................................................ di Dokter Gigi Ika Maryanti



Blora,



.....................................



Peserta BPJS Kesehatan



Dokter yang merawat



(.................................................)



(.........................................................)



Tanda tangan dan nama terang



Tanda tangan dan nama terang



Kelengkapan tagihan : a.  FC kartu peserta dan KTP / KK  b.  Resep protesa gigi yang sudah di legalisasi oleh BPJS