Format Kunjungan Rumah [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPT PUSKESMAS KENARILANG Jln. Slamet Riyadi No.08 Kec.Teluk Mutiara – 85814



Format Kunjungan Rumah Tuberculosis Paru



I. Identitas pasien Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : TTV :



1. 2. 3. 4. 5.



TD : BB : RR : NADI : Keadaan Umum Pasien



II. Biodata Keluarga Nama KK : Umur : Pekerjaan : Anggota Keluarga



Nama Anggota Keluarga



No



III.



Umur



Pendidikan



Pekerjaan



HB



Status Imunisasi DPT POLIO BCG 123 123



CAM



Pengkajian 1. Kondisi Rumah - Apa jenis rumah ? - Berapa jumlah kamar ? - Apakah setiap kamar memiliki jendela dan ventilasi ? - Berapa jumlah tempat tidur ? - Apakah tiap anggota keluarga memeilki tempat tidurnya masing-masing ? 2. Lingkungan - Apakah memiliki tempat pembuangan sampah ? - Apakah memiliki jamban ? - Apakah memiliki tempat pembungan limbah ? - Apa sumber air minum ? 3. Kebiasaan hidup sehari-hari - Apakah Pasien Rutin Minum Obat ? - Apakah Pasien masih melakukan pekerjaan yang melelahkan? - Apakah pasien memiliki kebiasaan merokok ?



4.



5.



6.



7.



- Apakah pasien kebiasaan meminum minuman beralkohol ? Pengetahuan anggota keluarga - Apa itu TBC? - Apakah TBC itu menular ? sebutkan tanda dan gejala TBC ? - Apakah keluarga mengetahui cara mengobatinya ? - Berapa lama pasien harus minum obat jika benar menderita penyekit TBC ? Riwat penyakit - Apakah ada anggota keluarga selain pasien yang pernah mengalami penyakit yang sama ? - Apakah anggota keluarga tersebut sudah mendapat pengobatan ? - Apakah pengobatan sampai tuntas ? - Bagimana kondisi pasien saat di kunjungi ? - Apakah pasien dan keluarga bersedia diambil dahak untuk pemeriksaan dahak ? Permasalahan - .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ....................................................................................................................... Solusi/ Implementasi - .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................



Mengetahui Kepala Keluarga



kalabahi, ............................. Petugas



1..................................... ......................................



2......................................