30 0 72 KB
FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: ................................................
NIM
: ................................................
Ruangan
: ................................................
Tanggal Pengkajian
: .................................................
A. Identitas Pasien Nama Anak (inisial)
:
Jenis Kelamin
: L/ P
Tanggal lahir
:
Tanggal masuk
:
Jam
:
NO. MR
:
Alamat Diagnosa Medis
: :
B. Keluhan Utama : Panas, badan pegal-pegal C. Riwayat Keluhan Utama : klien mengatakan sakit yang dialaminya sudah senjak 4 hari yang lalu, awalnya klien bermain bersama kawan-kawannya dari pagi hari sampe sore hari dan selama itu klien mengatakan ia hanya menkonsumsi gorengan dari pagi sampe sore tampa mengkonsumsi nasi, klien mengatakan setelah ia pulang bermain dan sampe dirumah klien mulai pusing-pusing dan badannya mulai meriang dan malam harinya suhu tubuh klien mulai panas dan mengigil, ayah klien memberikan obat parasetamol kepada klien namun setelah diberi parasetamol selama beberapa hari, klien tidak mengalami perubahan, karena tidak mengalami perubahan ibu klien langsung membawa klien ke RST WIRASAKTI dari ruangan UGD klien dibawah ke ruangan CENDANA
D. Keluhan Saat Dikaji : Klien mengatakan suhu tubuhnya panas dan badannya pegal-pegal semenjak 4 hari yang lalu. E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
:
2. Tinggi Badan:
cm
BB saat ini :
Kg
BB seb sakit :
Kg
BB ideal :
Kg
Status Gizi
: Kurang/normal/Gemuk
3. Kepala
:
Lingkar kepala
:
cm
Hidrosefalus : ya
Ubun-ubun anterior :
Ubun ubun posterior :
4. Leher
: kaku kuduk : ya
Pembesaran limfe 5. Mata
: ya
tidak
:
Konjuctiva
: anemis
merah muda
Sklera
: putih
ikterik
6. Telinga
tidak
: bersih
kotor
kemerahan
tidak
Simetris
: ya
tidak
Gangguan pendengaran Sekresi/ serumen 7. Hidung Hidung
8. Mulut
: ya
tidak
: ya
tidak
: secret : ya
tidak
Nyeri : ya
:
:
Mukosa
: lembab
kering
kotor
Lidah
: lembab
kering
kotor
Gigi
: bersih
kotor
karies
9. Dada
sariawan jamur
:
Lingkar dada : 10. Jantung
tidak
cm
:
11. Paru – paru : 12. Abdomen
: lembek
Lingkar Perut:
kembung
cm
Bising usus : ya
tidak
Mual
: ya
tidak
Muntah
: tdk
ya,
13. Genitalia
:
14. Perempuan
:
Vagina
tegang
: bersih
Frekuensi :
x/mnt
frekuensi :
x
kotor
tidak Pemasangan kateter : ya Laki-laki
:
Preputium
: bersih
Skrotum
: Testis kanan/kiri
Menstruasi : ya tidak
tidak Phimosis : bersih tidak Hipospadia : ya ya
Pemasangan kateter : ya Sirkumsisi : ya
tidak
tidak tidak
tidak
15. Anus
:
16. Ekstremitas
:
Pergerakan sendi
: bebas
Berjalan
: normal
tidak normal
Kekuatan otot
: normal
tidak normal
Fraktur
: ya
Ketrampilan motorik : baik
terbatas
tidak tidak
Lain-lain :