Format MC 0 Dan Perubahan Kontrak [PDF]

Citation preview

Wanggudu, 30 Juli 2018 Nomor Lampiran Perihal



: : :



021/SKU-TU/VII/2018 …… Permohonan Mutual Check 0 % (MC-0)



Kepada Yth. Pengguna Anggaran (PA) c.q Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan Pembangunan Sentra IKM Paket III Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kab. Konawe Utara Di tempat



Dengan hormat, Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Sentra IKM Paket III berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: 03/S P.IN D-I KM/D PP/V II /2018 Tanggal 20 Juli 2018, maka Perlu diadakan Pemeriksaan Lapangan (Mutual Checked) untuk menyesuaikan kondisi dilapangan dengan volume yang tertera didalam kontrak.



Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih.



Pemohon Kontraktor Pelaksana CV. SINAR KARSA UTAMA



ISHARIYANTO Direktur Tembusan



: 1. PPTK 2. Konsultan Pengawas



C-1



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



Wanggudu, 06 Agustus 2018 Nomor Lampiran Perihal



: ……../IND-IKM/DPP/VIII/2018 : : Undangan Rapat MC.0



Kepada Yth. 1. Direktur CV. Sinar Karsa Utama 2. PPTK 3. Konsultan Pengawas Di – Tempat



Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor No. 021/SKU-TU/VII/2018 Tanggal 30/Juli/2018 Perihal Permohonan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) Pada Paket Pekerjaan Pembangunan Sentra IKM Paket III , maka dengan ini kami mengundang pihakpihak yang terkait untuk melakukan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) yang akan dilaksanakan Pada: Hari /Tanggal



:



Senin, 06 Agustus 2018



Tempat



:



- Kantor Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kab. Konawe Utara - Lokasi Pekerjaan



Demikian undangan ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai jadwal yang sudah ditetapkan. Terima kasih.



PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)



DEDENG DESRIADI A., ST, MM NIP. 19821210 200604 1 007



C-2



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



NOTULEN RAPAT Rapat : Hari / Tanggal : Waktu : Acara : Pimpinan Rapat Peserta Rapat



Mutual Check (MC.0) ……………………. …………..WIB Pembahasan MC.0 Pek ……………………. : ……………………………. : ………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Direktur ………………………. Pelaksana Teknis Dinas PU, Konsultan pengawas, Perwakilan Kontraktor Pelaksana.



Pembahasan : 1. Kata Pembukaan Dalam rangka penyesuaian volume kontrak dengan kondisi dilapangan maka perlu dilakukan pemeriksaan bersama untuk melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi pekerjaan sebagaimana sebagaimana permohonan surat CV. Sinar Karsa Utama Nomor : 021/SKU-TU/VII/2018 tanggal 06 Agustus 2018 tentang Permohonan Mutual Check 2. Hasil Pemeriksaan di lapangan Pembahasan : Adapun Hasil pemeriksaan bersama dilapangan :



a) b) c) d)



……………………………………………... …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..



3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas. Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.



………………………………………………... .................................................... ………………………………………………… …………………………………………………



Rapat berakhir dan ditutup pada jam ……………… WIB. Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



C-3



DAFTAR HADIR RAPAT Nomor Perihal Tanggal No



: ……………………………. : Rapat Teknis : ……………………………. Nama



Jabatan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



11. 12. 13. 14. 15.



C-4



Tanda tangan / Paraf



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0) Nomor



:



……………………….



Pada hari ini, ………………………., ……………………. jam ………….. WIB Telah dilaksanakan pemeriksaan bersama (Mutual Check) terhadap pekerjaan ……………….berdasarkan Kontrak Nomor……tanggal ….. Yang dihadiri oleh : 1. 2. 3. 4. 5.



Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana Teknis Dinas PU, Konsultan pengawas, Kontraktor Pelaksana.



hasil pemeriksaan bersama di lapangan adalah sebagai berikut: a. …………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………. d. dst. …. Berdasarkan pemeriksaan bersama tersebut maka: (Jika tidak ada perubahan)**** pekerjaan …………….. tetap mengacu pada kontrak no…………tanggal………. (Jika ada perubahan)**** Pekerjaan ……………….harus dilakukan perhitungan ulang oleh Kontraktor Pelaksana dan Konsultan pengawas sebagai dasar untuk melakukan pekerjaan tambah kurang (CCO) Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Nama



Jabatan



Tanda Tangan ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..



C-5



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



Wanggudu, Nomor Lampiran Perihal



: : : Analisis Perhitungan Teknis MC-0 Kepada Yth. 1. Direktur PT./CV. (Kontraktor Pelaksana) 2. Direktur PT./CV. (Konsultan Pengawas) Di – Tempat Berdasarkan Berita Acara No……………. diinstruksikan kepada Pelaksana dan Konsultan Pengawas agar melakukan analisis untuk mengecek ulang keseluruhan item pekerjaan dan perhitungannya sesuai dengan hasil pemeriksaan bersama (Mutual Check) Adapun hasil perhitungan harus melampirkan : 1. Gambar Pelaksanaan 2. Perhitungan Volume 3. RAB hasil Perhitungan Ulang 4. Justifikasi Teknis dan Rekomendasi dari konsultan Pengawas Dokumen tersebut diatas harus sudah disampaikan pada Pejabat Pembuat Komitmen paling lambat 5 hari kalender setelah tanggal surat ini. Demikian surat perintah ini disampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)



................................... NIP. ………………………………….



Tembusan : 1. Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kab. Konawe Utara 2. Kabid Cipta Karya DPU Kab. Konawe Utara 3. PPTK/Pelaksana Teknis 4. Arsip



C-6



: : :



Nomor Lampiran Perihal



……………………………. 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis, Penyampaian Hasil Kajian Tekhnis



Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ………………………………………….. Di Tempat Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ………… dengan nomor surat : ....................... tanggal ………….. maka kami selaku Kontraktor Pelaksana Bersama Konsultan Pengawas telah mengadakan analisa dan kajian tehadap kemungkinan adanya pekerjaan kerja tambah kurang terhadap pekerjaan …………………………………………………………. Berdasarkan hasil kajian kami terhadap RAB, gambar rencana dan juga pengamatan di lapangan terhadap perubahan volume pekerjaan seperti terlampir. Catatan dari kajian tersebut adalah    



Total Nilai kontrak Tidak Mengalami Perubahan Mutual Check 0% ini dibuat dengan pertimbangan dan memperhatikan Dokumen Kontrak tentang Hak dan Kewajiban para Pihak Justifikasi Teknis Terlampir Selengkapnya hasil perhitungan teknis terlampir.



Demikian hasil analisa dan perhitungan yang telah kami laksanakan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Diperiksa …………………………….



Wanggudu,………………… PT./CV. ………………



………………. Koord. Pengawas



………………. DIREKTUR



C-7



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



Wanggudu, ................... Nomor Lampiran Perihal



: .......................... : : Kajian dan Evaluasi Perhitungan Teknis



Kepada Yth. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan…………………………………… Di – Tempat



Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana …………………… Tanggal ………………… Perihal Penyampaian Hasil Perhitungan dan Kajian Teknis Pada Paket Pekerjaan ......................................, maka dengan ini kami menginstruksikan untuk mengkaji dan mengevaluasi permohonan tersebut. Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima kasih.



PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)



................................ NIP. ……………………………..



C-8



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



Wanggudu, ........................ Nomor Lampiran Perihal



: ……………………………… : : Rekomendasi Pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)



Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ……………………………………… Di – Tempat



Bersama Surat ini kami sampaikan bahwa 1. Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Telah melakukan Pemeriksaan Laporan Teknis permohonan CCO Pekerjaan………………………… 2. Dari Hasil Laporan Teknis dan Perhitungan Volume pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor dan Konsultan Pengawas terdapat perbedaan dengan RAB pada kontrak (Terlampir). 3. Sehubungan hal diatas, maka perlu dilakukan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) pada Pekerjaan tersebut.



Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Panitia Peneliti Pelaksana Kontak



Jabatan



Tanda Tangan



………………………………….. NIP. …………………………..



…………………………………..



………………………………….. NIP. …………………………..



…………………………………..



………………………………….. NIP. …………………………..



…………………………………..



………………………………….. NIP. …………………………..



…………………………………..



………………………………….. NIP. …………………………..



…………………………………..



C-9



Tembusan : 1. Kontraktor Pelaksana 2. Konsultan Pengawas 3. PPTK/Pelaksana Teknis



Nomor Lampiran Perihal



: : :



1 ( satu ) berkas kajian tekhnis, Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)



Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen ................................................. Di Tempat Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Bersama (MC.) Nomor :………………………… tanggal ……………..dan surat rekomendasi dari Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak, Nomor…………… Tanggal…………maka kami selaku Kontraktor Pelaksana pekerjaan………………………….. mengajukan permohonan Pekerjaan Tambah Kurang. Adapun bersamaan dengan permohonan ini kami sampaikan hasil Rasionalisasi terhadap MC.0 (CCO) terlampir Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih. Wanggudu, ………………. Hormat Kami, PT./CV. ................



…………….. Direktur



Tembusan : Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kab. Konawe Utara Kabid Cipta Karya DPU Kab. Konawe Utara PPTK/Pelaksana Teknis Arsip



C-10



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



Wanggudu, ......................... Nomor Lampiran Perihal



: ……………………………… : : Undangan Rapat Pembahasan CCO



Kepada Yth. 1. Direktur PT./CV. (kontraktor pelaksana) 2. Direktur PT./CV. (konsultan Pengawas) 3. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak 4. PPTK 5. Pelaksana Teknis Di – Tempat



Menindak lanjuti surat permohonan pekerjaan tambah kurang (CCO) dari Kontraktor Pelaksana Nomor……….tanggal……………………Tentang……………. maka dengan ini kami mengundang saudara untuk melakukan pembahasan dan mengkaji permohonan kontraktor tersebut, pada: Hari /Tanggal



:



…………… / ……………………



Tempat



:



Kantor



Dinas



Perdagangan



dan



Perindustrian



Wanggudu Demikian undangan ini kami sampaikan. Terima kasih.



PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)



........................................ NIP. …………………………………….



C-11



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



NOTULEN RAPAT Rapat : Hari / Tanggal : Waktu : Acara : Pimpinan Rapat Peserta Rapat



Pembahasan Contrack Change Order (CCO) ……………………. …………..WIB Pembahasam CCO Pek ……………………. : ……………………………. : ………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Direktur ………………………. Pelaksana Teknis Dinas PU, Konsultan pengawas, Perwakilan Kontraktor Pelaksana.



Pembahasan : 1. Kata Pembukaan Dalam rangka menindaklanjuti Permohonan Tambah Kurang (CCO) Pekerjaan ....................... sebagaimana permohonan surat PT./ CV. ............ No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO), maka perlu dilakukan koordinasi dan pembahasan bersama semua pihak. 2. Hasil Pemeriksaan di lapangan dan perhitunga teknis: Adapun Hasil pemeriksaan dilapangan dan perhitungan teknis adalah :



a) b) c) d)



……………………………………………... …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..



3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas. Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.



………………………………………………... .................................................... ………………………………………………… …………………………………………………



Rapat berakhir dan ditutup pada jam ……………… WIB.



C-12



Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



C-13



DAFTAR HADIR RAPAT Nomor Perihal Tanggal No



: ……………………………. : Rapat Teknis : ……………………………. Nama



Jabatan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



11. 12. 13. 14. 15.



C-14



Tanda tangan / Paraf



PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA



DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN Alamat: Kompleks Perkantoran Wanggudu Kec. Asera Kab. Konawe Utara



KEGIATAN ………………………….. Pekerjaan



:



………………………



Lokasi



:



………………………



BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG Nomor Tanggal Perihal



: ………………………. : ………………………. : ………………………



Pada hari ini ………………., Tanggal ……………. Bulan ………………… tahun ……………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : ………………………………… Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Kompleks PerkantoranWanggudu Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Wanggudu melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Wanggudu, selanjutnya dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU. II.



Nama Jabatan Alamat



: : :



………………………… Direktur PT. /CV………………………. …………………………



Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT./CV. ………………………., yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Pekerjaan : 2. SPMK No. : 3. SP No. : Tanggal : 4. Lokasi : 5. SKPD : 6. Sumber Dana : 7. Biaya Pelaksanaan :



Mengingat Berdasarkan



………………………….. …………………………. …………………………. ………………………… …………………………. …………………………. …………………………. Rp. ……………………. .-



: …………………………………….. : 1. Berita Acara MC.0 2. Surat Permohonan Kontraktor no………………



Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan Perubahan kontrak sebagaimana berikut: 1…………………… dst 2…………………….dst C-15



Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut : 1. Perubahan-perubahan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan tambah kurang. 2. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi biaya Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya. 3. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi waktu Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya. Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Wanggudu pada tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN : DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN KAB. KONAWE UTARA



PENYEDIA : PT./ CV. ………………….



………………………… Direktur



…………………………………… NIP. ……………………………………….



C-16