14 0 27 KB
Nama : Register Forensik : Reg. RS. POLPUS :
INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS.SUKANTO Jln. Raya Bogor Kramat Jati – Jakarta Timur 13510, Telepon 021-8093288
PEMERIKSAAN LUAR Tanggal
:
Oleh
:
Jam :
WIB
Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan
:
Nomor
Tanggal :
:
Ditandatangani oleh :
Pangkat :
IDENTITAS MAYAT Nama
:
Bangsa :
Umur
:
Jenis Kelamin
Pekerjaan : Alamat
Pendidikan
: Pria / Wanita
:
Status :
:
Keterangan TKP
:
1. Label terikat pada
:
terbuat dari
:
dengan / tanpa lak dan cap jabatan. Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV. 2. Tutup / bungkus mayat
3. Perhiasan mayat
:
4. Pakaian mayat
:
5. Benda disamping mayat
:
: Nama : Register Forensik : Reg. RS. POLPUS :
6. Kaku mayat terdapat pada ………………………………….. ……..sukar / mudah dilawan Lebam mayat terdapat pada…………………………………berwarna……………………. Hilang / tidak hilang dengan penekanan. 7. Jenis kelamin pria / wanita, Ras / bangsa…………………………….Umur k.l……..th/bln Kulit……………………………; Gizi : baik /sedang / kurang ; panjang tubuh………….cm. Berat tubuh……………….Kg ; zakar disunat / tidak disunat. 8. Identitas khusus
9. Rambut kepala
:
: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm.
Alis mata
: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm
Bulu mata
: hitam / putih / lurus / lentik / lebat / jarang, panjang ………..cm
Kumis
: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm
Jenggot
: hitam / putih / lurus / ikal / lebat / jarang, panjang ………….cm
10. MATA KANAN Tertutup / terbuka mm
Kelopak Mata Selaput bening mata Teleng mata Warna tirai mata Selaput bola mata Selaput kelopak mata 11. Hidung
:
Telinga
:
MATA KIRI Tertutup / terbuka mm
Mulut tertutup / terbuka………………..milimeter ; Lidah tidak terjulur / tergigit …………….milimeter Dari ujung lidah. 12. Gigi geligi 8
7
6
KANAN 5 4
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
2
1
1
2
3
KIRI 4 Nama 5
8
3
4
8
7 :6 Register Forensik 5 6 7: Reg. RS. POLPUS :
13. Dari lubang mulut keluar Dari lubang hidung keluar
: :
Dari lubang telinga kanan keluar : Dari lubang kemaluan keluar
:
Dari lubang pelepasan keluar
:
Kiri :
14. Luka – luka : ( regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi, dasar, ukuran, saluran luka, jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing )
15. Patah tulang
:
16. Lain – lain
: