Format Pengkajian 11 Pola Gordon WHM [PDF]

Citation preview

Nama : Wisnu Heydi Maulana NIM : 201901068 Prodi : 1B/ S1 Ilmu Keperawatan



FORMAT PENGKAJIAN NO Register                : Ruangan                      : Safir Tanggal masuk            : 04-06-2020 Tanggal pengkajian     : 19-03-2020 Diagnosa Medis          : Gastritis 1 .Pengkajian A.    Identitas klien dan keluarga Nama                           : Tn. D Umur                           : 30 tahun Jenis kelamin               :Laki-laki Pekerjaan                     :Wiraswasta Agama. : Islam Status Pendidikan. : SMP Status. : Menikah Alamat penaggung jawab       : Ny.C Usia. : 29 th Hubungan dengan klien          : Istri B.     Keluhan Utama Px mengatakan nyeri pada bagian perut tegah atas. C.     Riwayat Kesehatan·         1.      Riwayat penyakit sekarang Px mengatakan nyeri pada perut tengah atas dan mual serta muntah setiap sedang makan. 2.      Riwayat penyakit dahulu Px mengatakan pernah dirawat di ruang zamrud RS Sehat sekitar dua bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yaitu nyeri pada perut. 3.      Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami sakit yang sama dengan px.



D.    ·Riwayat Kebiasaan Sehari-hari No Aktivitas 1 Nutrisi a. Makan          Frekuensi          Menu          Porsi          Mual Muntah          Kesulitan Menelan Butuh bantuan 2



Ketika Sakit



         2 x Sehari          Nasi,sayur,lauk mie          1  Porsi habis          Tidak          Tidak Tidak                   1x sehari          Kuning kecoklatan          setengah padat Khas feses



         3 x Sehari          Bubur TKTP          2 sendok          Ya          Ya Ya                   tidak ada perubahan



Pola Istirahat Tidur          Kebiasaan Tidur    Gangguan tidur



         7-8 jam   Tidak ada



         4-5 jam Ya



Pola hygirne Tubuh          Mandi          Gosok gigi          Ganti pakaian



         2x seari          2x sehari         2x sehari Mandiri



         1x sehari          1x sehari          1x dibantu keluarga



BAB          Frekuensi          Warna          Konsistensi Bau



3



Sebelum



4



Pola peran-hubungan



Klien tenang dan sabar Hubungan dengan keluarga koopertip Tidak melaksanakan sholat



5.



Pola kepercayaan



Sholat 5 waktu



PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan Umum B.Kesadaran



: lemah : Composmetis



C.Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,2 C Berat Badan : Sebelum sakit 59kg,setelah dikaji 56kg D.Kepala -Rambut : warna rambut hitam,merata,halus,bersih,pedikulosis tidak nampak,tidak ada kerontokan -Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, warna hidung sama dengan kulit wajah, lubang hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak nampak sekret, bersih, fungsi penciuman dapat membedakan bau balsem dan bau kayu putih. -Mulut : Warna bibir tampak merah muda, bibir tampak stomatitis, mukosa mulut basah, gigi putih, jumlah gigi 30 buah, tidak nampak adnya karies pada gigi, lidah bersih, klien dapat membedakan rasa manis dan pahit, lidah dapat digerakan kesegala arah tanpa kaku, klien dapat menelan dengan baik. -Wajah : Wajah klien simetris, klien dapat menggerakan bola mata kesegala arah, konjungtiva pucat, seklera tampak merah muda, klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak + 3 meter. -Telinga : Daun telinga kiri dan kanan simetris serumen tidak ada, fungsi pendengaran baik, leher dapat digerakan dengan bebas. E.Dana dan Thorak -Inpeksi : Simetris antara kanan dan kiri. -Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada peningkatan vena jugularis,tidak terjadi pembekakan kelenjar tyroid. -Auskultasi : Irama jantung regular. F.Abdomen



-Inpeksi : simetris / datar -Palpasi : ada nyeri dibagian perut tengah atas. -Auskultasi : bising usus 14x/menit G.Ekstremitas Kiri dan kanan dapat digerakan bebas tangan kiri terpasang infuse.



DATA PENUNJANG Hasil Lab Pemeriksaan Hb



Hasil 13,7 gr/dl



Normal L : 14-18 gr/dl



Interprestsi Normal



Leukosit



9100/mm3



5000-10000 /mm3



Normal



LED



20/37 mm/jam



L :