Format Persetujuan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG



PUSKESMAS UJUNG LERO Jl. Penghibur No.1 Desa Lero, Kecamatan Suppa, Kode Pos 91272



FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ..............................................................................................................................



Umur / jenis Kelamin



: ..............................................................................................................................



Alamat



: ..............................................................................................................................



No. Bukti diri/KTP



: ..............................................................................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : PERSETUJUAN/PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan berupa : RUJUKAN Ke .............................................. Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/Ayah/Ibu/Family Lainnya dengan .......................................... Nama



:



Umur/Kelamin



: .............. Tahun/Bulan, Laki-laki/Perempuan



Alamat



:



No. Bukti Diri



: Kartu Keluarga



: ...................................



KTP



: ...................................



BPJS



: ...................................



Dirawat di : .................................................................................................................................................... No. Rekam Medik : ........................................................................................................................................ Yang tujuan, Sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas , serta resiko yang ditimbulkan t elah cukup dijelaskan oleh Dokter/Perawat dan telah mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan / penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.



Ujung Lero, ............................... Saksi Tanda Tangan



(.....................)



Dokter



Yang Membuat Pernyataan



Tanda Tangan



Tanda Tangan



(..............................)



(............................)



PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG



PUSKESMAS UJUNG LERO Jl. Penghibur No.1 Desa Lero, Kecamatan Suppa, Kode Pos 91272



PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN



Nama



:



Umur / Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Diagnosa



:



Tanggal /Jam



Data Subjektif/Obyektif



Petugas Yang Menerima



Tindakan



Tanda tangan



Petugas Yang Mengirim