Format Skumptk [PDF]

Citation preview

Form. Model D.K



PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA Jalan Bojongkoneng No. 2564 Tlp. 543000



SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI



: UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SINGAPARNA



ALAMAT LENGKAP INSTANSI



: Jl. KH Ruchiat Komplek SD Sukasenang Cipakat



INSTANSI INDUK *)



: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TASIKMALAYA



PEMBUAT DAFTAR GAJI



: PEMDA KAB. TASIKMLAYA



I. DATA PEGAWAI



:



1. Nama Lengkap



: DODI FERMANSYAH, S.Pd



2. NIP *)2



: 19810710 200604 10 006



3. Tempat / Tanggal Lahir



: BANDUNG, 10 JULI 1981



4. Pangkat / Golongan / Ruang



: PENATA TK.1/ III d



5. Jabatan



: GURU DEWASA TK 1



6. SK. Dari / Tanggal / Nomor



: BKPLD/26.07.2006/821/KEP.53/BKPLD/2006



- Terhitung mulai *) 3



: 01 – APRIL – 2014



7. Jenis Kelamin



: Laki-laki



8. Agama / Kebangsaan



: Islam / Indonesia



9. Alamat Lengkap



: Jalan



: KAMPUNG EUREUN MOYAN



RT/RW (RK)



: 002/003



Desa / Kelurahan



: SUKAMANAH



Kecamatan



: CIGALONTANG



Kabupaten



: TASIKMLAYA



10. Jenis Kepegawaian



: PNSD. Dpk II



11. Status Kepegawaian



: PNS



12. Digaji menurut PP. 34/2004 dengan - SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4



: BKPLD/823/Kep.25.3-BKPLD/IV/2014



- Gaji Pokok



: Rp. 2.802.700



- Terhitung mulai berlaku



: 01 APRIL 2014



13. Besarnya penghasilan



: Rp. 3.647.100



14. Jabatan Struktural/Fungsional



: GURU DEWASA TK.1



15. Jumlah Keluarga Tertanggung



: 2



16. Masa Kerja Golongan



: 00 Thn. 09 Bln.



17. Masa Kerja Keseluruhan



: 08 Thn. 09 Bln.



KETERANGAN : *) *) *) *) **)



1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II - dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II - dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan ***) Coret yang tidak perlu



II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)



A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI NO 1



NAMA ISTERI / SUAMI TATI SUGIARTI



TEMPAT/TGL. LAHIR



PEKERJAAN



NIP



TANGGAL KAWIN



TASIKMALAYA, 26-12-1985



-



-



15 – MARET - 2008



ISTERI/SUAMI KE 1



PENGHASILAN



TANDATANGAN ISTERI/SUAMI



-



B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu: - Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.



NO 1 2 3 4 5 6 7 8



Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. NAMA ANAK



TEMPAT/TGL. LAHIR



ALFA NUR SHIDIQ ZAKIA AMIRA



TASIKMLAYA, 12/01/2009 TASIKMLAYA, 12/06/2010



STATUS ANAK AK AK



NAMA AYAH / IBU DODI F/ TATI S DODI F/ TATI S



JENIS KELAMIN



DAPAT/TIDAK TUNJANGAN



LAKI-LAKI



PEREMPUAN



MASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAH TK TK



PUTUSAN PENGADILAN (Khusus Anak Angkat)



C. SPESIMEN PEGAWAI TANDA TANGAN



PARAF



Foto Photo 2x3



Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui / Mengesahkan Kepala Kantor / Satuan Kerja



Tasikmlaya, 02 Januari 2015 Pegawai yang bersangkutan



........................................ NIP ..................................



DODI FERMANSYAH, S.Pd NIP 198107102006041006