FORMAT Surat Permohonan Akun All Record Antigen [PDF]

Citation preview

KOP Nomor Surat :



Kepada Yth:



Lampiran



:



Kepala Dinas Kesehatan Kab Bandung



Perihal



:



cq. Bidang Penyediaan Pelayanan Kesehatan



SURAT



Di Tempat



FASKE



Berdasarkan surat edaran dari Dinas Kesehatan perihal pembuatan Akun All Record Antigen, maka dengan ini kami dari Faskes ………………. mengajukan permohonan untuk



S



dibuatkan Akun All Record Antigen sebagai media untuk pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan Rapid Diagnostic Test Antigen di Wilayah Kabupaten Bandung. Bersama ini kami sampaikan data dukung untuk pengajuan Akun All Record Antigen Covid-19 sebagai berikut : JENIS FASKES NAMA FASKES NO SIO FASKES MASA BERLAKU SIO KODE FASKES ALAMAT FASKES ALAMAT EMAIL AKTIF PENANGGUNG JAWAB FASKES NO TLP FASKES NAMA ADMIN ALLRECORD NO HP ADMIN JML NAKES TERLATIH ANTIGEN - Dokter - Perawat - Bidan - ATLM



: : : : : : : : : : : : : : :



Adapun File fotocopy SIO yang masih berlaku, fotocopy dokumen kerjasama dengan jasa pengolahan limbah medis serta Foto dan Video lokasi pelaksanaan serta bagan alur proses pemeriksaan Rapid Antigen terlampir dan dikirim via email : [email protected] dengan catatan subjet email Berjudul Pengajuan Akun All Record dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Laboratorium). Demikian surat permohonan pengajuan Nomor Akun AllRecord Antigen tersebut diatas, kami ucapkan terimakasih. Kepala Faskes ……………



TTD & CAP Stempel Faskes