Format Surat Permohonan Kredensial Dokter Ke Direktur [PDF]

Citation preview

Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan kewenangan klinis Perihal



: Permohonan Surat Penugasan Klinis



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Kepada : Yth. Direktur RSUD Bajawa Di Tempat. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP/ NIK



:



Bidang Profesi



:



Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial untuk mendapatkan Surat Penugasan Klinis dalam melakukan pelayanan sebagai staf medis di RSUD Bajawa. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi Ijasah Pendidikan (dokter umum/ dokter gigi/ dokter spesialis) 2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku 3. Transkrip nilai 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Kolegium 5. Fotokopi sertifikat pendukung lainnya 6. Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi neonatus dan atau Hiperkes untuk dokter umum 7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan mental 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 satu lembar 9. Usulan Rincian Kewenangan Klinis Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Bajawa, tanggal bulan tahun Pemohon,



(Dr.............................................................)



Keterangan : Centang kotak sesuai keperluan permohonan. Coret yang tidak diperlukan.