Format Tumbang [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN A.



B.



IDENTITAS ANAK 1. Nama 2. Nama Ayah 3. Alamat 4. Tanggal Pemeriksaan 5. Tanggal Lahir 6. Umur Anak



: ............................................... Laki-laki/ Perempuan: .................................... : ............................................... Nama lbu: ...................................................... : ............................................... : ......../.................. / 20............. : ......../.................. /20............. : ........bulan …….... hari



PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN 1. BB:



Kg; PB/TB:



BB/TB: a. Normal



Cm.



b. Kurus



c. Kurus Sekali d. Gemuk



b. Kurus



c. Sangat Kurus d. Gemuk



IMT : IMT/U : a. Normal



e. Obesitas



2. PB/U atau TB/U a. Tinggi



b. Normal



c. Pendek



d. Sangat Pendek



3. LKA : .......Cm. LKA/U: a. Normal C.



b. Mikrosefal



c. Makrosefal



PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN 1. KPSP a)



Sesuai Jumlah jawaban Ya:



b)



Meragukan Jumlah jawaban Ya:



c)



c. Bicara bahasa



b. Gerak. Halus



d. Sosialisasi Kemandirian



Penyimpangan Jumlah jawaban Tidak:



a. Gerak. Kasar



c. Bicara bahasa



b. Gerak. Halus



d. Sosialisasi Kemandirian



Daya Dengar a. Normal



3.



Jumlah jawaban Tidak:



a. Gerak. Kasar



Jumlah jawaban Ya:



2.



Jumlah jawaban Tidak:



b. Curiga ada gangguan



Daya Lihat a. Normal



b. Curiga ada gangguan



KONSELING STIMULASI YANG DIBERIKAN KEPADA IBU Stimulasi untuk usia :................. a)



Motorik kasar



b)



Motorik halus



c)



Bicara Bahasa



d) Sosialisasi kemandirian