9 0 86 KB
Stiker Pasien
FORMULIR DEBRIEFING
YA
Pasien dalam status MET call sebelum mengaktifkan Code Blue?
TIDAK
Apabila pasien tidak dalam status MET CALL, apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini sebelum terjadinya code blue? Berikan tanda ceklist () pada kondisi yang berlaku – termasuk untuk pasien Anak/Pediatrik. Pasien mengalami penurunan kondisi kesehatan pada situasi yang mengkhawatirkan Peningkatan usaha nafas Retraksi yang memburuk Saturasi oksigen 5 menit (dengan gangguan pernapasan dan/atau fungsi jantung) Sianosis
Perubahan akut dalam perfusi/tekanan darah Perubahan akut dalam denyut jantung Takikardia Bradikardia Perubahan akut pada tingkat kesadaran atau agitasi
Baca dengan teliti dan isi ceklist di bawah ini sebagai evaluasi pelaksanaan code blue:
Prosedur dilaksanakan sesuai SOP Apakah monitor vital sign terpasang secara terus menerus untuk memantau kondisi pasien? Apakah akses arterial karotis digunakan untuk memantau kualitas kompresi? Apakah kompresi dengan kecepatan sekitar 100 x/menit dipertahankan selama CPR? Apakah kompresi terganggu pada periode pergantian selama >10 detik pada saat CPR? (bukan ketika melakukan intervensi seperti intubasi ETT) Apakah kecepatan ventilasi melebihi 10 x/menit (20 x/menit untuk pasien pediatrik), tidak termasuk konfirmasi awal untuk intubasi ETT? Apakah akses intravena terpasang dengan adekuat? Apakah ada Leader pada saat prosedur code blue FRM/MED/30 Rev. 00
YA
TIDAK
Tindakan koreksi yang dilakukan
dilakukan? Personel yang merespon dalam 5 menit? Dokter jaga ruangan, CCU, HD Perawat (dengan kompetensi ACLS) Nurse Manager/ ADN Peralatan Tersedia Trolley emergency lengkap (obat-obatan dan alat kesehatan emergency) Oksigen supply yang ada di dinding atau pun tabung Defibrilator Suction Formulir code blue
Ruangan Tanggal Waktu Code Blue dimulai Waktu Code Blue berakhir Diagnosis Code-BlueTeam Leader, Nama
YA
TIDAK
YA
TIDAK
: _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________ : _____________________
CATATAN: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Isilah formulir ini dengan lengkap dan serahkan kepada Code-Blue Team Leader
FRM/MED/30 Rev. 00
FRM/MED/30 Rev. 00