Formulir Discharge Planning Bayi [PDF]

Citation preview

RM : 24 Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371



RENCANA KEPULANGAN PASIEN DISCHARGE PLANNING ( stiker identitas pasien )



No RM : Nama pasien : ........................................... Tanggal lahir : ......./......../.........................



Tanggal bayi mulai dirawat : ……./……../………. Perkiraan lama perawatan :  kurang dari 3 hari  4-7 hari  8- 30 hari  lebih dari 30 hari Bayi tinggal bersama :  orang tua kandung  keluarga, ……………………………. Alamat kepulangan bayi : ………………………………………………………………………………. Tempat tujuan kepulangan bayi :  rumah sendiri  rumah keluarga  lainnya : ……………… Nomer telepon Orang tua bayi : ………………………………….. Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………………………. No telepon keluarga : …………………………………. Pendamping bayi di rumah



:  Orang Tua



 Keluarga  Lainnya , sebutkan : ……………………



KEADAAN SAAT PULANG : RR : ……….x/menit Suhu : ……..0C Diet / nutrisi :  Normal :  NGT :  Diet khusus, sebutkan…………………… BAB :  Sudah  Belum BAK :  Sudah  Belum Icterus :  Ya  Tidak Imunisasi yang sudah didapat :  Hepatitis  Polio  Lain – lain, …………………….. Rencana transportasi pulang :  Ambuance  kendaraan pribadi  Lain- lain :……………………… Penanggung jawab finansial



: …………………………………



Perawatan Lanjutan yang diberikan di rumah :  Perawatan tali pusat  Pemberian minum/ASI/nutrisi  Pemberian Obat  Kebersihan diri  Lain – lain : ………………………………… JADWAL KONTROL Nama Dokter Tanggal Kontrol Kontrol di



: : …………………………………….. : ………/………../…………. : …………………………………… Tanggal Jam



: ……./……./…….. : ……….WIB



Unit Perawatan : ………… Yang menerima Informasi



( ……………………………) Nama&Tanda tangan Pasien/Keluarga



Dokter



( ……………………………….) Nama&Tanda tangan Petugas Medis