Formulir DTD [PDF]

Citation preview

DIKLAT TERPADU DASAR (DTD) ANGKATAN I GERAKAN PEMUDA ANSOR & SATKORCAB BANSER KABUPATEN TELUK BINTUNI 2019 Sekretariat : Masjid At-Taqwa Kampung Argosigemerai, Distrik Bintuni Timur, Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat, Kode Pos: 96551. CP. 085254397993 /



Photo 3x4



FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama :__________________________________________ Nomor Pendaftaran



:__________________________________________



Tempat/Tanggal Lahir



:__________________________________________



Alamat



:__________________________________________ __________________________________________



Status Perkawinan



: Kawin/Belum Kawin



Pekerjaan



:__________________________________________



Pendidikan Terakhir



:__________________________________________



No. Handphone



:__________________________________________



Nama Bapak Kandung



:__________________________________________



Nama Ibu Kandung



:__________________________________________



Dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan sanggup mengikuti kegiatan DIKLAT TERPADU DASAR (DTD) ANSOR BANSER Angkatan I Tahun 2019 yang diselenggarakan oleh Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Teluk Bintuni. Bersedia mengikuti kegiatan sampai selesai, tidak akan meninggalkan arena selama kegiatan berlangsung dan mentaati semua peraturan / ketentuan Diklat. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ………………………………………..2019 Menyetujui, Orang Tua/Istri



Yang Menyatakan,



Materai 6000



__________________________



Catatan : 1. Mohon dilampirkan Foto Copy KTP 2. Biaya Administrasi Rp. 50.000



______________________________