Formulir e PPGBM [PDF]

Citation preview

FORMULIR E-PPGBM KABUPATEN TANGERANG Kelurahan/Desa Kecamatan Posyandu



: : :



Anak ke



L/P



Tgl Lahir



Tanggal Timbang : Petugas :



No. KK



NIK Balita



Nama Balita



BB lahir



TB Buku Nama Orang lahir KIA Tua



NIK Orangtua



No. Telp



Alamat



BB (kg)



TB (cm)



FORMULIR TINDAKAN INTERVENSI KABUPATEN TANGERANG Kelurahan/Desa Kecamatan Posyandu



: : : Faktor Determinan



Nama



Status Gizi



Tgl Tindakan



Jenis Tindakan



Riwayat JKN/ Air Jamban Merokok Imunisasi Kecacingan Kehamilan Ibu BPJS Bersih Sehat (Keluarga) (KEK/NON)



Penyakit Penyerta