16 0 85 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
F-1.01
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA Diisi Oleh Petugas
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat
:. :.
Kode Pos
:
Telepon
:
Kode-NamaPropinsi
:
3 3
Kode-NamaKabupaten/Kota
:
2 4
Kode-Nama Kecamatan/Distrik :
1 5
RANGGA RAU JL. TENTARA PELAJAR TUNGGUL REJO RT
0 0 0
RW
0 0 0
Jumlah Anggota Keluarga
0 2
orang
Kode-NamaKelurahan/Desa/ Sebutan lain
:
Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain
:
JAWA TENGAH KENDAL
KOTA KENDAL TUNGGUL REJO
DATA KELUARGA No
Nama Lengkap
Gelar
Nomor KTP/Nopen
2
3
4
1 1 RANGGA RAU 2 JANITHRA RANGGITA RAU
Alamat Sebelumnya
Tanggal Berakhir Paspor 7
Nomor Paspor
3324151207620002
5 PERUM MANGGISAN BARU RT 05 RW 04 LANGENHARJO
3324154408060002
PERUM MANGGISAN BARU RT 05 RW 04 LANGENHARJO
6
3 4 5 6 7 8 9 10 No
Jenis Kelamin
1
8 1
2
2
Tempat Lahir
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Umur (tahun)
Akte Lahir/ Surat Lahir
10 12-07-1962 04-08-2006
11 59 15
12 2
13 9427/DIS/1991
2
10361/TP/2006 27-11-2006 AKTA
9 MEDAN KENDAL
Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir
Golongan Dara h 14 13 13
Agama/Kepercayaan Terhadap TuhanYME 15
KepercayaanTerhadap Tuhan Yang MahaEsa
Status Perkawinan
Akte Perkawinan/ Buku Nikah
Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)
Tanggal Perkawinan *)
16
17 4
18
19
20
Akte Cerai/ Surat Cerai*)
21
Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)
22
Tanggal Perceraian*) 23
1
3 4 5 6 7 8 9 10 StatusHub. No Dlm Keluarg 24 1 1 4 2
Kelainan Fisik & Mental
25
Penyandang Cacat 26
Pendidikan Terakhir 27 5
Pekerjaan 28 88
3
3
NIK Ibu 29
Nama lengkap Ibu 30
NIK Ayah 31
DANA LECEMI 3324154908700002
KADARWATI
Nama Lengkap Ayah 32 RAMA TASLU Alm
3324151207620002
RANGGA RAU
3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT
:.
Nama Ketua RW
:.
PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Kepala Keluarga, Ttd / cap Jempol
RANGGA RAU