![Askep ICU Pneumonia - Rangga Buana [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-icu-pneumonia-rangga-buana.jpg)
5 0 125 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.E DENGAN PNEUMONIA DI RUANG ICU
Disusun oleh : Rangga Buana NPM : 18200100051
PROGRAM PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
Nama Pengkaji
: Rangga Buana
NPM
: 18200100051
Ruangan
: ICU
A. PENGKAJIAN Tanggal
: 06 Januari 2021
Hari
: Rabu
Jam
:-
1. Identitas pasien Nama
: Tn. E
Usia
: 64 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa
:-
Agama
: Islam
Alamat
: Karangtengah, Cianjur
Diagnose Medis : Pneumonia
2. Pengkajian Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Gagal nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 06 Januari 2021, pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu penangan lebih lanjut dan fasilitas yang lebih memadai, pasien di rujuk ke Rumah Sakit Pada pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah 60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit suhu 36,5oC nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran Apatis GCS E4 M6 Vx dan
diberikan terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500 mg dan Ondansentron 4 mg, telah dilakukan head up 30 o , pemasangan DC, NGT dan Oksigen 4 liter/menit. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya Pneumonia. pada tanggal 08 Januari 2021 kondisi pasen semakin kritis maka pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu dilakukan pemasangan Intubasi dan Ventilator. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menahun, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat diabetes mellitus maupun hipertensi. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap obat dan riwayat operasi sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular maupun menahun.
3. Pengkajian Kritis B 6 a) Breath (Pernapasan) : Terpasang Ventilator mode SIMV RATE 12 RR 23x/menit PEEP 7, SaO2 95%, FiO2 90%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan nafas cuping hidung, suara ronkhi terdengar di paru kanan dan kiri. b) Blood (Sirkulasi) : Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit, CRT >2 detik, tidak ada sianosis, suhu 39o C, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada penonjolan vena jugularis c) Brain (Persyarafan) : Kesadaran Somnolen, GCS E3M5Vx, ada kelemahan fisik di ekstremitas kiri, kekuatan otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3 d) Bladder (Perkemihan) : Terpasang DC, Balance Cairan (BC) dalam 8 Jam Intake : 1729 cc NGT :
400cc Infus: 1200 cc Obat : 129 cc Output :1863 cc Urine : 1600 cc IWL normal : 15 x 50 x 8/24= 250 cc IWL kenaikan suhu (10% x 200) x (3937) x 8/24 jam + 250 cc = 263 cc BC =Intake-output =1729-1863=-134 cc e) Bowel (Pencernaan) : Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, peristaltik usus 12x/menit, terpasang NGT, pasien tidak mual muntah. f) Bone (Muskuloskeletal): Pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas kiri dengan kekuatan otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3, Tidak mengalami perubahan bentuk tulang 4. Pengkajian Pola Fungsional : a.
Oksigenasi : keluarga pasien mengatkan sebelumnya tidak ada masalah dengan pernafasan, namun sejak 2 hari lalu pasien sering mengeluh nafas nya berat, dan sesak, RR 23x/menit, Terpasang Ventilator
b.
Cairan dan Elektrolit: keluarga pasien mengatakan Tn.E sebelum sakit minum air 3-4 gelas sedang per hari. sejak di rumah sakit klien minum di bantu dengan menggunakan selang NGT, dan terpasang
infus NacL 0,9% loading
500cc. c.
Nutrisi : sebelum sakit keluarga pasien mengatakan Tn.E kurang nafsu makan dan jarang makan dan tidak bisa menghabiskan makanannya.
d.
Aman dan Nyaman : tidak di kaji
e.
Eliminasi : sebelum sakit kelurga pasien mengatakan pasien BAB 2x sehsari dan BAK 3-4 kali sehari, semenjak di RS pasien di bantu keluarga untuk kebutuhan BAB dan BAK, pasien tampak menggunakan pempers
f.
Aktivitas dan Istirahat : sebelum sakit kelurga pasienmengatakan tidak ada gangguan saat tidur, pasien tidur siang 30 menit sampai 1 jam, dan tidur malam 6 sampai 7 jam, namun semenjak di RS pasien tapak sulit untuk tidur.
g.
Psikososial: tidak di kaji
h.
Komunikasi : sebelum sakit keluarga pasien menagatakan pasien bicara normal bisa becanda, dan ketawa setelah masuk RS pasien tampak tidak bisa berbicara dengan leluasa dan pelo
i.
Seksual : tidak di kaji
j.
Nilai dan Keyakinan : tidak di kaji
k.
Belajar : tidak di kaji
5. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hemoglobin 12,0 g/dL Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul Lekosit 17,0 10ˆ3/ul Trombosit 202 10ˆ3/ul Hematokrit 55,9% MCV 94,0 fL MCH 31,4 Fl MCHC 33,4 g/dL Neutrofil 88,8% Limfosit 6,3% MXD 4,9% RDW 14,6% Ureum 126,7 mg/dL Creatinin 2,01 mg/dL Bun 59,2 mg/dL Natrium 137 mmol/L Kalium 3,98 mmol/L Chlorida 104,9 mmol/L GDS 107,89 mg/dL ALT (GPT) 51,5 u/L AST (GOT) 96,2 u/L Acid/Base 37oC 2. Analisa gas darah pH 7,49 PCO2 23 mmHg PO2 118 mmHg BE -4,2 mmol/L tCO2 17,6 mmol/L HCO3 16,9 mmol/L st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L Cl- 111 mmol/L Angap 15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik 3. Foto Thorax Tanggal 06 Januari 2021 / 20:35 WIB Oedem Pulmonal Mixed Pneumonia 6. Terapi Jenis terapi
Dosis
Golongan
Nacl 0,9%
20 tpm
kandungan Elektrolit Sodium Memenuhi
Asam Folat
Chlorida cairan dan elektrolit 0,4 mg/ 12 Vitamin Asam folat Memproduksi sel darah jam
B12
1mg/12
dan Fungsi farmakodinamik
0,4 mg
merahdan
Vitamin Zat besi
anemia Memproduksi
jam Ranitidine
merah
50 mg/ 12 H2 jam
mencegah sel
dan
darah
menjaga
kesehatan sistem saraf antagonis Obat tukak lambung
Ranitidine Hcl 21
Ringer
mg Loading 1 Elektrolit, per 1000 Memenuhi
Laktat
flabot hari
kebutuhan
kebutuhan
1 ml natrium laktat cairan dan elektrolit dan 3,1 gr Nacl 6 gr mengatasi dehidrasi Kclo 3 gr Cacl2 0,2 gr air untuk injeksi
Manitol
aquadest 1000 ml 125 mg/ 6 Diuretik osmotik Mengurangi oedem otak
Furosemid
jam Maniotol 2% dan mengatasi oliguria 20 mg/ 12 Diuretik Furosemid Untuk mengurangi cairan jam
20 mg
dalam
tubuh
dan
membuang lewat saluran kemih Mengurangi oedem
A. ANALISA DATA
Hari/Tgl / Jam
Data Fokus
Etiologi
Data Subyektif: 1
Pnemonia
Data Obyektif: Penyebaran
SIMV rate 12 RR 23x/menit,
Bakteri Secara
terdapat sekret dimulut dan
Hematogen
ventilator,
Reaksi Radang
dan
kesadaran
Pada Broncus
somnolen, terpasang, SPO2
dan Alveulus
kiri, hasil
Oedem
jalan
nafas
suara
ronkhi di lobus bawah kanan
95%,
Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas dibantu ventilator
selang
Problem
foto
thoirax
Pulmonal
Mixed
Pneumonia, leukosit 17.000,
Peningkatan Produksi Sekret
suhu 39oC, tidak ada sianosis Akumulasi Sekret Obstruksi Jalan 2
Data Subyektif:-
nafas Perubahan
Gangguan
Data Obyektif:
membran
pertukaran gas
RR: 23x/menit, nadi 138 alveolar-kapiler x/menit pH 7,49 PCO2 23 mmHg PO2 118 mmHg BE -4,2
mmol/L
tCO2
17,6
mmol/L HCO3 16,9 mmol/L st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl- 111 mmol/L kesadaran
3
somnolen Data Subyektif: -
Meningkatnya
Kekurangan
Data Obyektif:
Metabolisme
volume cairan
Suhu 39oC, Balance Cairan
Tubuh untuk
-263 cc, turgor kulit tidak
Melawan Infeksi
elastis, mukosa bibir kering, Hematokrit 55,9% Capilary Refile
Time
Tekanan
>2
Darah
detik,
Reaksi Menggigil
91/75
mmHg, nadi 138x/meni
Reaksi Peningkatan Panas
4
Data Subyektif: -
Hipertermi Tirah baring
Intolen aktivitas
Ketidakefektifan
bersihan
Data Obyektif: Kekuatan otot 4 3 4 3 Pasien
tampak
lemah,
aktivitas
dibantu
oleh
perawat,
Tekanan
Darah
91/75
mmHg,
138x/menit,
Suhu
nadi 39oC,
kesadaran somnolen GCS E3M5Vx DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
jalan
nafas b.d obstruksi jalan nafas 2.
Gangguan
pertukaran
gas
b.d
cairan
b.d
perubahan membran alveolar-kapiler 3.
Kekurangan kegagalan mekanisme regulasi
volume
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hr/tgl/Jam
Dx. Kep
Dan Kriteria Hasil
NIC Intervensi
TT
NOC
D
Rabu
Setelah
dilakukan Manajemen
06-01-21
tindakan jam,
pasien
menunjukkan
:
NOC:
1. Mobilisasi
atau
ambulasi
pasien
(miring
kiri,
telentang,
1. Menunjukka
2. Lakukan
paten (tidak
dada
2. Tidak
ada
miring
kanan)
n jalan nafas ada sekret) 1
nafas
(3140)
keperawatan selama 3x8
jalan
fisioterapi
3. Lakukan
suctioning
endotrakea
sianosis atau
Manajemen
dyspnea
nafas buatan (3180)
3. Saturasi
4. Selalu
oksigen
tangan
>95%
jalan mencuci
5. Lakukan oral hygiene
4. Respirasi 16-
Manajemen ventilasi
24x/menit
mekanik non invasif
5. Sekret
(3302)
berkurang atau hilang
6.
Monitor
status hemodinamik 6. Kolaborasi
aktif
dengan dokter untuk Rabu 06-01-21
2
Setelah dilakukan
terapi obat antibiotic Manajemen asam basa:
perawatan selama
alkalosis respiratori (1914)
3x8
jam,
klien
menunjukkan: NOC:
1. Monitor pola nafas 2. Monitor analisa gas darah
dan
urine
1. Gas
Darah
Arteri (GDA)
3. Kolaborasi
dalam rentang
dokter
normal
pemberian
obat
parenteral
klorida
2. Tidak
ada
dengan untuk
distress
Manajemen ventilasi
pernafasan
mekanik non invasif
3. Nadi
normal
60-100x/menit Setelah
06-01-21
perawatan 3x8
(3302) 4. Monitor
status
hemodinamik dilakukan Terapi aktivitas (4310)
Rabu
selama
jam,
klien
menunjukkan:
1. Ajarkan
pasien
untuk mobilisasi jika diperlukan
NOC:
2. Bantu pasien dalam
1. Vital
sign
normal
3
elektrolit
TD:
pemenuhan ADL 3. Kolaborasi
dengan
120/80 mmHg
terapi
N:
merencanakan
60-100
fisik
untuk
x/menit RR: 16-
program terapi yang
24 x?menit S:
tepat Terapi latihan
370 C
keseimbangan
2. Balance cairan normal (-100 cc - +100 cc) 3. Tidak
4. Monitor
respon
pasien dalam latihan ada
tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit baik,
mukosa
bibir
lembab,
CRT 4. Hematokrit 3752%
(0222)
keseimbangan
C. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN Dx Kep 1
Jam
6 januari 2021
Jam personal 07.45
7 januari 2021
Jam
08.00
1. Melakukan
08.28
hygiene
08.10
hygiene
08.50
hygiene
08.30
DS: -
08.15
DS: -
08.55
DS: -
08.50
DO:
08.45
DO:
09.00
DO: pasien tampak
09.05
pasien
lebih 09.30
lebih nyaman, gigi
11.00
nyaman,
bersih, 11.00
bersih, mulut bersih,
11.05
mulut bersih, bau badan 11.10
mulut bersih, bau badan 11.05
bau badan berkurang.
12.30
berkurang.
berkurang.
tampak gigi
dan
bersih, 11.00 13.15
2. Mengobservasi nafas
lebih 09.00
jalan 13.30
auskultasi
1. Melakukan
pasien
personal 08.00
8 januari 2021
tampak
nyaman,
gigi
2. Mengobservasi nafas
dan
1. Melakukan personal
13.15
2. Mengobservasi jalan
jalan 13.30
nafas dan auskultasi
auskultasi
suara nafas
suara nafas
suara nafas
DS:-
DS:-
DS:-
DO: Terdapat sekret
DO:
DO:
dimulut
pasien
Terdapat sekret dimulut
Terdapat sekret dimulut
jumlah
sedikit
pasien (sebelum dioral
pasien (sebelum dioral
(sebelum
dioral
hygiene),
terpasang
hygiene),
terpasang
hygiene),
terpasang
ventilator,
terdengar
ventilator,
terdengar
ventilator, terdengar
suara ronkhi di lobus
suara ronkhi di lobus
suara ronkhi di lobus
bawah paru kanan dan
bawah paru kanan dan
bawah paru kiri
kiri
kiri
3. Memberikan mobilisasi (posisi
telentang head up 30o
head up 30o dan
dan kanan)
dan kanan)
kanan)
DS: -
DS: -
DS: -
DO:
DO:
DO: Pasien tampak
Pasien
miring
(posisi
telentang head up 30o
lebih
(posisi
mobilisasi
miring kiri telentang
tampak
kiri
3. Memberikan mobilisasi kiri
Pasien
miring
3. Memberikan
tampak
lebih
lebih
rileks,
RR
rileks, RR 26x/menit,
rileks, RR 24x/menit,
27x/menit,
SPO2 97% KU lemah
SPO2 97% KU lemah
100% KU lemah
4. Melakukan
fisioterapi
4. Melakukan
fisioterapi
SPO2
4. Melakukan
Dada dan suctioning
Dada dan suctioning
fisioterapi Dada dan
DS: -
DS: -
suctioning
DO:
DS: -
Tidak ada penumpukan
DO:
sekret
penumpukan
DO:
Tidak
penumpukan dijalan
ada sekret
nafas,sekret
berwarna
kuning
nafas,sekret
dijalan berwarna
Tidak
dijalan
ada sekret
nafas,sekret
kemerahan,suara ronkhi
kuning
berwarna
terdengar
kemerahan,suara ronkhi
kuning,suara ronkhi
di
lobus
bawah paru kanan dan
terdengar
kiri
bawah paru kanan dan
5. Monitor
status
himodinamik
di
lobus
kiri
terdengar di lobus bawah paru kiri 5. Monitor
5. Monitor
status
himodinamik
DS: -
himodinamik
DS: -
DO:
DS: -
DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi
DO:
mmHg,
140x/menit,
TD:
RR
29x/menit,
110/95
mmHg,
status
TD:
140x/menit,
120/95 Nadi RR
Suhu
Nadi 120x/menit, RR
24x/menit,
97%
25x/menit, Suhu 38oC,
37oC, SPO2 100%
somnolen,
SPO2 99% kesadaran
kesadaran somnolen,
GCS E3M5Vx, jenis
somnolen,
GCS
GCS E3M5Vx, jenis
ventilator SIMV rate 9,
E3M5Vx,
jenis
ventilator SIMV rate
PEEP
VT/PS:10,
ventilator PS PEEP 5,
5 PEEP 6, VT/PS:12,
FiO2: 90% kekuatan
VT/PS:9, FiO2: 85%
FiO2: 90% kekuatan
otot 4 3 4 3
kekuatan
otot 4 3 4 3
38,8oC,
SPO2
kesadaran
7,
6. Monitor
status
6. Monitor
status
6. Monitor
himodinamik
himodinamik
himodinamik
DS:-
DS: -
DS:-
DO:
DO:
DO:
TD: 90/70 mmHg, N
TD:
100/85
mmHg,
TD:
mmHg,
Suhu
status
130/90 N
128x/menit, S 38,5 oC,
Nadi 128x/menit, RR
130x/menit,
RR 25x/meinit SPO2
24x/menit, Suhu 38oC,
21x/menit S 37 oC,
97%
SPO2 99% kesadaran
SPO2
kesadaran
RR 99%
somnolen
GCS
somnolen,
GCS
kesadaran
E3M5Vx,
jenis
E3M5Vx,
jenis
GCS E4M6Vx, jenis
ventilator PS PEEP 7,
ventilator PS PEEP 5,
ventilator SIMV rate
VT/PS:10 FiO2: 70%
VT/PS:9, FiO2: 85%
5 PEEP 6, VT/PS:12
kekuatan otot 4 3 4 3
kekuatan otot 4 2 4 2
FiO2: 90% kekuatan
7. Memberikan mobilisasi
7. Memberikan mobilisasi
(posisi
miring
kiri
(posisi
miring
kiri
apatis
otot 4 3 4 3 7. Memberikan
telentang head up 30o
telentang head up 30o
mobilisasi
dan kanan)
dan kanan)
miring kiri telentang
DS: -
DS: -
head up 30o dan
DO:
DO:
kanan)
Pasien
tampak
lebih
Pasien
tampak
lebih
(posisi
DS: -
rileks, RR 24x/menit,
rileks, RR 25x/menit,
DO: Pasien tampak
SPO2 97% KU lemah
SPO2 99% KU lemah
lebih
8. Memberikan mobilisasi (posisi
miring
kiri
8. Memberikan mobilisasi (posisi
miring
kiri
telentang head up 30o
telentang head up 30o
dan kanan) DS: - DO:
dan kanan)
rileks,
24x/menit,
RR SPO2
100% KU lemah 8. Memberikan Mobilisasi
(posisi
miring kiri telentang head up 30o dan DS: -
kanan)
DO:
DS: -
Pasien Pasien
tampak
lebih
rileks, RR 24x/menit,
tampak
lebih
DO: Pasien tampak
rileks, RR 24x/menit,
lebih
SPO2 100% KU lemah
24x/menit,
9. Auskultasi suara nafas
SPO2 98% KU lemah
1. Melakukan
DS:-
personal
RR SPO2
100% KU membaik 9. Auskultasi
suara
DO:
nafas
Terdengar suara ronkhi
DS:-
di lobus bawah kiri
DO: Terdengar suara ronkhi
2
rileks,
1. Mengobservasi
di
lobus
bawah kiri 1. Mengobservasi jalan
jalan
hygiene
09.05
nafas
dan
auskultasi 09.55
DS: -
09.40
suara nafas
10.00
suara nafas
08.00
DO:
10.00
DS:-
12.00
DS:-
08.28
pasien
lebih 10.15
DO:
13.00
DO: Terdapat sekret
09.05
nyaman,
bersih, 12.00
Terdapat sekret dimulut 13.05
dimulut
pasien
11.00
mulut bersih, bau badan 13.00
pasien (sebelum dioral 13.35
jumlah
sedikit
tampak gigi
nafas dan auskultasi
berkurang.
13.05
2. Mengobservasi nafas
dan
jalan
auskultasi
hygiene),
terpasang
(sebelum
dioral
ventilator,
terdengar
hygiene),
terpasang
suara ronkhi di lobus
ventilator, terdengar
suara nafas
bawah paru kanan dan
suara ronkhi di lobus
DS:-
kiri
bawah paru kanan
DO:
2. Monitor
status
dan kiri
Terdapat sekret dimulut
himodinamik
pasien (sebelum dioral
DS: -
himodinamik
hygiene),
terpasang
DO:
DS: -
ventilator,
terdengar
TD:
110/95
2. Monitor
mmHg,
DO:
TD:
status
120/95
suara ronkhi di lobus
Nadi 120x/menit, RR
mmHg,
bawah paru kanan dan
25x/menit, Suhu 38oC,
140x/menit,
kiri
SPO2 99% kesadaran
24x/menit,
somnolen,
GCS
37oC, SPO2 100%
himodinamik
E3M5Vx,
jenis
kesadaran somnolen,
DS: -
ventilator PS PEEP 5,
GCS E3M5Vx, jenis
DO:
VT/PS:9, FiO2: 85%
ventilator SIMV rate
TD: 98/75 mmHg, Nadi
kekuatan otot 4 3 4 3
5 PEEP 6, VT/PS:12,
3. Monitor
140x/menit,
status
RR
3. Monitor
2x/menit, Suhu 38,8oC,
himodinamik
SPO2 97% kesadaran
DS: -
status
Nadi RR Suhu
FiO2: 90% kekuatan otot 4 3 4 3 3. Monitor
status
somnolen,
GCS
DO:
E3M5Vx,
jenis
TD:
himodinamik mmHg,
DS:-
ventilator SIMV rate 9
Nadi 128x/menit, RR
DO:
PEEP
VT/PS:10,
24x/menit, Suhu 38oC,
mmHg,
FiO2: 90% kekuatan
SPO2 99% kesadaran
130x/menit,
otot 4 3 4 3
somnolen,
GCS
21x/menit S 37 oC,
E3M5Vx,
jenis
SPO2
7,
4. Monitor
status
100/85
TD:
130/90 N RR 99%
himodinamik
ventilator PS PEEP 5,
kesadaran
DS:-
VT/PS:9, FiO2: 85%
GCS E5M6Vx, jenis
DO:
kekuatan otot 4 2 4 2
ventilator SIMV rate
TD: 90/70 mmHg, N 128x/menit,
4. Auskultasi suara nafas
5
apatis
PEEP
6,
RR
DS:-
VT/PS:12FiO2: 90%
25x/menit S 38,5 oC,
DO:
kekuatan otot 4 3 4 3
SPO2 97% kesadaran
Terdengar suara ronkhi
somnolen
GCS
di lobus bawah kiri
E3M5Vx,
jenis
5. Monitor
analisa dan
4. Auskultasi nafas
gas urine
DS:-
ventilator PS PEEP 7,
darah
VT/PS:10 FiO2: 90%
elektrolit
ronkhi
kekuatan otot 4 3 4 3
DS:-
bawah paru kiri
DO: pH
suara
DO: Terdengar suara di
lobus
5. Monitor analisa gas 7,50
pCO2
23
darah
dan
urine
elektrolit DS:HCO3 17,7 kalium 3,22
DO: pH 7,45 pCO2 27
3
Memberikan enteral
(NGT)
nutrisi 07.45
nutrisi 07.45
19,6
kalium 3,9 1. Memberikan nutrisi
enteral (NGT)
08.15
enteral (NGT)
DO: Sonde ±200 cc, 09.00
DS:-
09.00
DS:-
tidak
DO: Sonde ±200 cc, 09.55
DO: Sonde ±200 cc,
tidak
tidak ada residu
ada
Menghitung
DS:- 08.15
1. Memberikan
HCO3
residu 09.05
ada
residu 11.00
cairan DS:- DO: Intake 11.10
Memberikan
loading 11.10
NGT 200 cc, Infus 100 12.00
infus RL 500cc DS:-
cairan
09.10
cc, output urine 400 cc,
DO: Tidak ada reaksi
DS:-
10.00
IWL 263 cc, BC: 300-
alergi,
DO: Intake NGT 200
12.00
663=
500 cc
13.00
Memberikan
13.05
enteral
13.10
-363 (NGT)
balance 11.00
cc nutrisi
2. Menghitung
infus
cc, Infus 200 cc, balance
output urine 400 cc,
cairan
IWL 94 cc, BC: 400-
DO: Sonde ±200 cc,
DS:-
494=- 94 cc
tidak
DO:
ada
Menghitung
DS:-
loading
2. Menghitung balance
residu
3. Memberikan nutrisi
balance
Intake NGT 200 cc,
enteral (NGT)
cairan DS:- DO: Intake
Infus 650 cc, output
DS:-
NGT 400 cc, Infus 200
urine 500 cc, IWL 256
DO: Sonde ±200 cc,
cc, output urine 350 cc,
cc, BC: 850-756=+106
tidak ada residu
IWL 263 cc, BC: 600-
cc
613=
-13
cc
3. Memberikan
4. Menghitung balance nutrisi
cairan
Memberikan cairan IV
enteral (NGT)
DS:-
manitol 125 cc DS:-
DS:-
DO: Intake NGT 200
DO: Tidak ada reaksi
DO: Sonde ±200 cc,
cc, Infus 300 cc,
alergi
tidak ada residu
output urine 350 cc,
Mengobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
4. Memberikan
DS:- DO: Turgor kulit
enteral (NGT)
tidak
DS:-
elastis,
bibir
nutrisi
IWL 94 cc, BC 500434= 66 cc 5. Memberikan
cairan
kering, mata cekung,
DO: Sonde ±200 cc,
IV manitol 125 cc
CRT >2 detik, akral
tidak ada residu
DS:-
dingin,
TD
108/80
5. Menghitung
mmHg, N: 130x/menit
Cairan
Suhu: 38 oC
DS:-
Balance
DO: Tidak ada reaksi alergi 6. Mengobservasi
DO: Intake NGT 400
tanda-tanda dehidrasi
cc, Infus 250 cc, output
DS:-
urine 700 cc, IWL 94
DO:
cc, BC650-794=-144 cc
baik, bibir lembab,
6. Memberikan cairan IV
CRT
Turgor
kulit
manitol 125 cc DS:DO: Tidak ada reaksi alergi 7. Mengobservasi
tanda-
tanda dehidrasi DS:DO: Turgor kulit tidak elastis,
bibir
kering,
mata cekung, CRT 2 detik, akral hangat, TD 100/80
mmHg,
130x/menit S: 37 oC
N:
D. EVALUASI Dx. Kep
Hari/tanggal
Jam
EVALUASI (SOAP)
rabu
14.00
-
S:-
-
O: Pasien terpasang ET Ventilator
06 jan 2021
TTD
mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2 70%,
TD
90/70
mmHg,
140x/menit,
S
38,5oC,
28x/menit,
SPO2
97%,
N RR
mulut
bersih, suara ronkhi terdengar di lobus
1
bawah
kesadaran
kanan
dan
somnolen
kiri GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis -
A: Masalah belum teratasi
-
P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan oral
hygiene
2.
Berikan/bantu
pasien untuk mobilisasi 3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning 4. rabu
14.15
06 jan 2021
-
Monitor status himodinamik S:-
-
O: RR: 28x/menit, nadi 138 x/menit, kesadaran somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis
2
-
A: Masalah belum teratasi
-
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Monitor analisa
3
rabu 06 jan 2021
14.20
gas
darah
dan
urine
-
elektrolit S:-
-
O: BC -113 cc, suhu 38 oC, turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, CRT
>2
detik,
mata
tampak
cekung, akral dingin TD 90/70
mmHg, N 140x/menit, -
A: Masalah belum teratasi
-
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Hitung balance cairan 3. Observasi tanda-tanda dehidrasi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bolus cairan IV dan obat
Kamis
14.00
07 jan 2021
-
S:-
-
O: Pasien terpasang ET Ventilator mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2 85%,
TD
100/80
130x/menit,
S
mmHg, 37oC,
N RR
24x/menit, SPO2 99% tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri kesadaran somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis
1
-
A: Masalah teratasi sebagian
-
P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan oral hygiene 2. Berikan/bantu
pasien
untuk
mobilisasi 3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning 4. Observasi dan auskultasi suara napas 2
Kamis 07 jan 2021
14.10
-
5. Monitor status himodinamik S:-
-
O:
RR:
24x/menit,
nadi
130
x/menit, kesadaran somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis, pH 7,50 pCO2 23 HCO3 17,7 kalium
3,22 A: Masalah teratasi sebagian -
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Observasi dan auskultasi suara napas 3. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
Kamis
14.30
07 jan 2021
-
S:-
-
O: BC -164 cc, suhu 37 oC, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, CRT 2 detik, , akral teraba hangat TD 100/80 mmHg, N 130x/menit,
3
-
A: Masalah teratasi sebagian
-
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Hitung balance cairan 3. Observasi tanda-tanda dehidrasi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
1
Jumat 08 jan 2021
14.00
-
S:-
-
O: Pasien terpasang ET Ventilator mode SIMV rate 5 PEEP 7 VT/PS 12 fio2 90%, TD 130/90 mmHg, N 130x/menit,
S
37oC,
RR
24x/menit, SPO2 99% tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis -
A: Masalah teratasi sebagian
-
P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan oral hygiene 2. Berikan/bantu
pasien
untuk
mobilisasi 3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning 4. Observasi dan auskultasi suara napas Jumat
14.10
08 jan 2021
-
5. Monitor status himodinamik S:-
-
O:
RR:
24x/menit,
nadi
130
x/menit, kesadaran somnolen GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis, pH 7,45 pCO2 27 HCO3 19,6 kalium 3,9 2
-
A: Masalah teratasi sebagian
-
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor status himodinamik 2. Observasi dan auskultasi suara napas 3. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
Jumat 08 jan 2021
14.30
-
S:-
-
O: BC +66 Cc, Suhu 37oc, Turgor Kulit
Elastis,
Mukosa
Bibir
Lembab, CRT
