Askep Pneumonia [PDF]

Citation preview

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA



TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011 Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699



Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: [email protected]



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



IDENTITAS



Nama NIM



: I GEDE PUTRA SAINAN JAYA : 209012607



Tgl/ Jam: 14/10/2021 pkl 14.00 wita



No. RM :20.04.xx



Triage : Merah



Diagnosis Medis



: Pneumonia + Susp Covid-19



Transportasi Nama/Inisial : Tn. AB



: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … Suku/ Bangsa : Bali /Indonesia



Jenis Kelamin : Laki



Status Perkawinan



: Menikah



Umur



: 46 th



Sumber Informasi



: Pasien dan keluarga



Agama



: Hindu



Penanggung jawab



: Ny .S



Pendidikan



: SMA



Hubungan



: Istri



Pekerjaan



: Pedagang



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: Gianyar



Alamat



:Gianyar



Kesadaran :  Alert



 Voice/verbal



 Pain



 Unresponsive



AIRWAY



Keluhan Utama : Sesak napas



Jalan Nafas :  Paten Obstruksi



 Tidak Paten



:  Lidah



 Cairan



 Muntahan



 Darah



 Oedema



Gurgling



Stridor



Suara Nafas: Snoring



 Benda Asing



 Tidak Ada Tidak ada



Suspect Cervical injury: Reflek muntah  Ada



 Tidak Ada



keterangan: Pasien mengeluh seperti ada dahak namun susah keluar



18



Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif Nafas :  Spontan  Tidak Spontan Gerakan dinding dada:  Simetris



 Asimetris



BREATHING



RR : 30 x/mnt Sesak Nafas :  Ada



 Tidak Ada



Deviasi trakea :  Ada



 Tidak Ada



Retraksi otot bantu nafas :  Ada



 Tidak Ada



Pernafasan Cuping hidung  Ada



 Tidak Ada



Pernafasan :  Pernafasan Dada



 Pernafasan Perut



Irama Nafas :  Cepat



 Dangkal



Pola Nafas



:  Teratur



Jenis



:  Dispnoe  Kusmaul :  Sonor



Perkusi



 Normal



 Tidak Teratur



 Hipersonor



Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor



 Cyene Stoke



 Lain… …



 Pekak



 Lain… …



 Wheezing



 Ronchi



keterangan: Pasien datang dengan keluhan pilek, batuk berdahak, sesak dan panas sejak 3 hari yang lalu, pasien mengatakan tiba2 mengalami sesak dan disertai panas. Penciuman mulai berkurang. Pasien riwayat kontak dengan keluarga yang terkonfirmasi positif covid



CIRCULATION



19



Nadi



Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif :  Teraba  Tidak teraba  N: 95 x/mnt



Nadi teraba di Tangan Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg Pucat



:  Ya



 Tidak



Sianosis



:  Ya



 Tidak



CRT



:  < 2 detik



 > 2 detik



Akral



:  Hangat



 Dingin



 S: 38,3 ºC



Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Turgor



:  Elastis



 Lambat



 Tidak



,Diaphoresis



: Ya



 Tidak



Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar keterangan: ……



Masalah Keperawatan: Hipertermia 19



DISABILITY



Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS



:  Eye 4



 Verbal 5



 Motorik 6



Pupil



:  Isokor



 Unisokor



 Pinpoint



Refleks Cahaya:



 Ada



 Tidak Ada



Refleks ABsiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … … Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : keterangan: … … Masalah Keperawatan:



EXPOSURE



 Midriasis



Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar Grade : ...



:  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya



 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Luas ... %



 Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...



Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka



: ... ...



Warna dasar luka: ... ... Kedalaman



: ... ...



keterangan: … … Masalah Keperawatan:



20



Imterpretasi EKG: Gambaran EKG normal Saturasi O2 : 89 % Kateter Urine :  Ada



 Tidak



Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...



 Tidak



Hasil Laboratorium : ... ...



Parameter



Hasil



Satuan



Nilai normal



Remarks



Leukosit (WBC)



2,0



103/uL



5,00-10,00



Eritrosit (RBC)



4,02



106/uL



3,50-5,50



Hemoglobin (HGB)



14



g/dL



11,0-16,0



Hematokrit (HCT)



34



%



37,0-48,0



L



Trombosit (PLT)



184



103/uL



150-450



L



Parameter



Hasil



Satuan



Nilai normal



Remarks



Glukosasewaktu



136



mg/dl



80-120



H



Ureum



28



mg/dl



15-43



Creatinin



1,1



mg/dl



0,5-1,3



SGOT



42



U/L



0-38



SGPT



48



U/L



0-41



ABVE INTERVENSI



Hematologi



Kimia Klinik



Swab Antigen Positif Gambaran Rotgen menujukkan gambaran Pneumonia dan GGO Terapi Medis : RL 30 tpm



keterangan: … … Masalah Keperawatan:



21



L



Nyeri :  Ada



 Tidak



GIVE COMFORT



O :......



R : ... ...



P : ... ...



S : ... ...



Q :........



T : ... ...



Mual:  Ada



 Tidak



keterangan: … …



Masalah Keperawatan:



22



HISTORY



Mekanisme cedera (Trauma) : -



Sign / Tanda Gejala : Pasien datang dengan keluhan pilek ,batuk,sesak dan panas sejak 3 hari yll,pasien mengatakan pasien tiba-tiba mengalami sesak dan disertai dengan panas, pasien juga terlihat lemah. Penciuman mulai berkurang. Sudah minum obat penurun panas di rumahnya, karena tidak membaik, pasien kemudian dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Sanjiwani.



Allergi : Tidak ada



Medication / pengobatan : Pasien mengatakan selama dirumah pasien minum obat penurun demam paracetamol



HISTORY



Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang sekarang dialami. Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya sakit demam, pusing, batuk dan pilek tetapi hanya minum obat selama 3 hari akan hilang tanpa harus kerumah sakit.



Last oral intake/Makan Terakhir : Pasien mengatakan terakhir makan pukul 08.00 WITA dan terakhir minum pukul 11.30 WITA



23



(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah



: Tidak ada masalah



Leher



: Tidak ada masalah



Dada



: Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan



HEAD TO TOE



Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tumor (-) Auskultasi:Terdengar bunyi nafas ronkhi di kedua lapang paru



Abdomen dan Pinggang : Tidak ada masalah



Pelvis dan Perineum : Tidak ada masalah



Ekstremitas



: Ekstermitas hangat , tidak ada kelemahan



Masalah Keperawatan:



24



INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE



Jejas :  Ada Deformitas : Tenderness : Crepitasi : Laserasi : keterangan: … … Masalah Keperawatan:



 Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak



25



Masalah Keperawatan:



26



L SOSIA PSIKO AJIAN PENGK



ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien



: Tn AB



No. RM



: 20.04.xx



Umur/JK



:46 tahun / L



Dx. Medis



: Pneumonia + Susp Covid-19



Data Subyektif & Obyektif



No 1



DS : -



Pasien mengeluh pilek, batuk berdahak dan sesak nafas



DO - pasien tampak sesak



Interpretasi



Diagnosa Keperawatan



Bersihan Jalan Bersihan Jalan nafas nafas tidak efektif tidak efektif Berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas



- nadi 96 x/m, Td 140 / 80 mmhg - Respirasi pasien: 30 x/menit - saturasi oksigen 89%, - auskultasi terdengar suara nafas ronchi - hasil rontgen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO 2



DS. - Pasien mengeluh badannnya terasa panas



Hipertermi



DO - pasien teraba panas - Suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/m, RR 30x/m



27



Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit



RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



Nama Klien



: Tn AB



No. RM



: 20.04.xx



Umur/JK



:46 tahun / L



Dx. Medis



: Pneumonia + Susp Covid-19



Tgl : 14 / 10 /2021 Prioritas Diagnosa



1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek, batuk berdahak dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi 96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO 2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3 °C, nadi 96 x/m, RR 30x/mnt



b.



Rencana Perawatan Diagnosis Tujuan



Kriteria Hasil



Setelah dilakukan asuhan keperawat an selama 2 jam maka bersihan jalan nafas meningkat



Kriteria hasil : - batuk efektif cukup meningkat - ronchi cukup menurun - frekuensi napas cukup membaik - Pola nafas cukup membaik - Saturasi meningkat 90 – 93 %



Intervensi



Rasional



- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas



Mengetahui status pernafasan :bersihan jalan nafas, kondisi paru-paru dan kondisi pemenuhan oksigen pasien



Keperawatan



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek, batuk dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO



- Monitor pola nafas (seperti bradipnea. Takipnea, hiperventilasi) - Monitor kemampuan batuk efektif - Monitor adanya produksi sputum - Monitor saturasi oksigen



- Atur posisi semifowler atau fowler 28



Mengurangi tekanan paruparu terhadap organ lain. Memenuhi kebutuhan oksigen Usaha ekskresi



-



Beri oksigen



dahak



- Dokumentasikan hasil pemantauan



- Kolaborasi pemberian mukoliti k atau ekspektoran, antibiotic jika perlu.



Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/m, RR 30x/mnt



Setelah dilakukan tindakan keperawat an selama 2 jam diharapkan suhu tubuh membaik



Dengan criteria hasil : - Suhu tubuh membaik - Suhu Kulit Membaik



- Monitor suhu tubuh



- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi



- Berikan cairan oral



- Lakukanpendingi naneksternal (kompresdingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)



- Anjurkan tirah baring - Kolaborasi pemberian antipiretik, cairan dan elektrolit intra vena, jika perlu 29



Sputum menjadi lebih encer dan mudah di keluarkan



- Mengetahui peningkatan suhu tubuh dan mengetahui perkembangan suhu tubuh pasien sehingga terapi tepat.



- Upaya meningkatkan pemasukan cairan karena kebutuhan cairan meningkat saat tubuh panas. - Proses perpindahansuh usecarakonduks i. - Mengurangi penggunaan energi, dan mencegah resiko syok dan resiko jatuh - Dapatmenurunk



ansuhutubuh TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien



: Tn AB



No. RM



: 20.04.xx



Umur/JK



:46 tahun / L



Dx. Medis



: Pneumonia + Susp Covid-19



Tgl : 14 / 10 /2021



NO



DIAGNOSA



TINDAKAN



EVALUASI



KEPERAWATAN 1



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek , batuk dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO



Memonitor vital sign TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96 termasuk saturasi oksigen x/menit, suhu 38,3°C, RR dan suara nafas 30x/menit, saturasi 89%,ronchi +



Memberi oksigen 10 lpm, Oksigen terpasang dengan sunkup (NRM) baik Mengatur posisi semifowler



Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi semi fowler



- Memberi obat“ an sesuai advis dokter (vit c 2x1, Reaksi alergi-, obat“ an paracetamol 3x500mg, N sudah diberikan. asetilsitein 3x4 mg) - Memberi obat sesuai advis dokter Levofloksasin 750 mg per set



30



NO



DIAGNOSIS



TINDAKAN



EVALUASI



KEPERAWATAN 2



Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai denganPasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/menit, RR 30x/mnt -



Memonitor suhu tubuh TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96 tekanan darah, frekuensi x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, pernapasan dan nadi



Memberikan cairan oral Pasien mau minum



- Melakukan pendinginan Kompres hangat sudah eksternal (kompres dingindilakukan pada dahi aksila)



- Menganjurkan tirah baring - Memberikan obat paracetamol



31



Pasien paham dan mau melakukannya Obat sudah diminum reaksi alergi tidak ada



EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien



: Tn AB



No. RM



: 20.04.xx



Umur/JK



:46 tahun / L



Dx. Medis



: Pneumonia + Susp Covid-19



Tgl : 14 / 10 /2021



NO



1



DIAGNOSA KEPERAWATAN



EVALUASI



S :Sesak berkurang Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh O :tampak sesak berkurang, suara pilek , batuk dan sesak nafas, pasien ronchi di kedua paru masih, TD : 130/70 tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : mm/Hg, nadi 90x/menit, suhu 37,5’C, 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu RR 25x/menit, saturasi 92 %, 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rontgen menunjukan pneumonia dan A : tujuan tercapai gambaran GGO P :lanjutkan intervensi



2



Hipertermi berhubungan dengan proses S :pasien mengatakan panas badannya penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien sudah menurun mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 O : suhu tubuh: 37,5 °C, nadi 90x/m, RR 25x/m x/m, RR 30x/mnt A :tujuan tercapai P :lanjutkan intervensi



32