Askep Pneumonia + CHF [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA Oleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb) A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama : Ny. L Umur : 64 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi Suku : Medan Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41 Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00 Regester : 296 97 63 Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia 2. Riwayat penyakit sekarang Alasan utama MRS : Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus ) Keluhan utama : 2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya dibawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM. 3. Riwayat penyakit dahulu Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. Satu tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC. 4. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami meninggal karena kecelakaan. 5. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan . b. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm. c. Pola eliminasi BAB BAK Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada



d. Pola tidur dan istirahat Tidur Istirahat Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada Jam tidur malam : 5-6 jam/hari Keluhan : tidak ada e. Pola aktivitas Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa. f. Pola sensori dan kognitif Sensori : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik. g. Pola penanggulangan stress Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang tinggal serumah. 6. Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit, reguler b. Sistem integument Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih. c. Kepala Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada. d. Muka Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada e. Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun. f. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun. g. Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. h. Mulut dan faring Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, kelainan lidah tidak ada. i. Leher Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O j. Thoraks Paru : Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.



k. Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik . l. Abdomen Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada . m. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid. n. Ekstremitas Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik. o. Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 7. Pemeriksaan penunjang Tanggal : 14 – 12 – 2005 Hb : 10.5 Hematokrit : 31 Leukosit : 8.300 Trombosit : 156.000 MCV : 83 MCH : 38 MCHC : 34 Diff Count : -/1/1/65/33/-/23 Urien PH : 7.442 Ureum : 32 Kreatinin : 0,6 SGOT : 3 SGPT : 20 Na : 44 Kalium : 3.1 Cl : 0.5 AGD : - PCO2 : 38 - PO2 : 136.7 - HCO3 : 25,5 - O2 Sat : 99.2 Radiologi Tanggal :14-12-2005 Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali ) ECG Tanggal : 19-12-2005 Hasil/kesan : irama sinus,axis normal,HR: 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm,R/S (v1) < 1, interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada. Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan. 8. Terapi Obat-obatan.  O2 : 2 liter/menit  Cefriaxon : 1 x 1 gram



 Captopril : 1 x6.25 mg  KSR : 2x1  Lasix : 1 x 2 amp  Ascardia : 1x 80 mg Diet - Diet Jantung III ( 1700 kal )



B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Implementasi No Data Kriteria evaluasi Nursing Intervensi 22-12-2007 23-12-2007 Infektifnya Jalan nafas -Kaji efektifitas terapi O2, Menjelaskan Menjelaskan 1 bersihan jalan nafas b.d ketidakmampuan membersihkan jalan nafas. S: Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. O : suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.



paten, suara nafas bersih Klien mampu mengeluarkan sputum secara aktif. Nilai AGD dalam batas normal. Sianosis (-), dispnea (-) Tanda vital dalam batas normal. - Kaji efektifitas terapi O2,



- Auskultasi paru anterior dan posterior terhadap penurunan ventilasi dan suara tambahan. - Jelaskan kegunaan alat terapi O2. - Informasikan terhadap klien dan keluarga untuk tidak merokok dalam ruangan. - Intruksikan klien untuk batuk efektif , teknik nafas dalam, untuk meningkatkan pengeluaran secret. - Ajarkan pada klien dan keluarga tentang perubahan karakteristik sputum : warna, karakteristik. - Kolaboratif : · Pemberian O2 · Pemeriksaan AGD · Pemberian antibiotik



tentang suara paru pada pasien. Mengauskultasi suara paru : ronchi +/+ pada basal paru Menginformasi kan kepada keluarga untuk tidaka merokok dalam ruangan. Melatih nafas. Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, regular Memberikan O2 2lt/mnt. Menyuntikan cefriaxon 1 gr iv.



tentang suara paru pada pasien. Menjelaskan tentang tujuan terapi oksigen Mengauskulta si suara paru : ronchi +/+ pada basal paru Melatih nafas. Melatih batuk efektif Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 110X/menit, regular Memberikan O2 2lt/mnt. Menyuntika n cefriaxon 1gr iv



Evaluasi 22-12-2007 23-12-2007 S: - Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. O: - suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi semua



S: - Sesak nafas, klien berkurang mengatakan mampu mengeluarkan dahak. O: - suara ronchi -/pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. A: Masalah teratasi P:



Hentikan intervensi



2



Intoleransi aktivitas releted to penurunan asupan nutrisi. S: pasien sesak nafas, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari O: kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3 tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. Hb : 10,5 g %



klien mampu mendemontrasi kan aktivitas dan self care. Tanda vital dalam batas normal. Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Kline mampu mengidentifikas ikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.



- Kaji respon emosional, social, dan spiritual - Evaluasi motivasi klien terhadap peningkatan aktivitas. - Tentukan penyebab kelelahan - Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas. - Monitor intake nutrisi. - Intruksikan teknik relaksasi selama aktivitas.



mengkaji respon emosional klien. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 22/mnt setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan. Mengajarkan nafas panjang. Menganjurkan makan sedikitdemi sedikit Menjelaskan tentang kegunaan nutrisi.



mengkaji respon emosional klien Mengukur TTV : T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan. Mengajarkan nafas panjang



S: pasien sesak nafas,tidak lelah, capek. O: . kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



S: pasien tidak sesak nafas, tidak lelah, capek, dapat beraktivitas sendiri O: Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt., pernapasan 22 X/menit, nadi 110 X/menit, ireguler. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 4. A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi