6 0 300 KB
YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011 Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: [email protected]
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS
Nama NIM
: I GEDE PUTRA SAINAN JAYA : 209012607
Tgl/ Jam: 14/10/2021 pkl 14.00 wita
No. RM :20.04.xx
Triage : Merah
Diagnosis Medis
: Pneumonia + Susp Covid-19
Transportasi Nama/Inisial : Tn. AB
: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … Suku/ Bangsa : Bali /Indonesia
Jenis Kelamin : Laki
Status Perkawinan
: Menikah
Umur
: 46 th
Sumber Informasi
: Pasien dan keluarga
Agama
: Hindu
Penanggung jawab
: Ny .S
Pendidikan
: SMA
Hubungan
: Istri
Pekerjaan
: Pedagang
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Gianyar
Alamat
:Gianyar
Kesadaran : Alert
Voice/verbal
Pain
Unresponsive
AIRWAY
Keluhan Utama : Sesak napas
Jalan Nafas : Paten Obstruksi
Tidak Paten
: Lidah
Cairan
Muntahan
Darah
Oedema
Gurgling
Stridor
Suara Nafas: Snoring
Benda Asing
Tidak Ada Tidak ada
Suspect Cervical injury: Reflek muntah Ada
Tidak Ada
keterangan: Pasien mengeluh seperti ada dahak namun susah keluar
18
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif Nafas : Spontan Tidak Spontan Gerakan dinding dada: Simetris
Asimetris
BREATHING
RR : 30 x/mnt Sesak Nafas : Ada
Tidak Ada
Deviasi trakea : Ada
Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada
Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung Ada
Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
Irama Nafas : Cepat
Dangkal
Pola Nafas
: Teratur
Jenis
: Dispnoe Kusmaul : Sonor
Perkusi
Normal
Tidak Teratur
Hipersonor
Suara Nafas : Vesikuler Stidor
Cyene Stoke
Lain… …
Pekak
Lain… …
Wheezing
Ronchi
keterangan: Pasien datang dengan keluhan pilek, batuk berdahak, sesak dan panas sejak 3 hari yang lalu, pasien mengatakan tiba2 mengalami sesak dan disertai panas. Penciuman mulai berkurang. Pasien riwayat kontak dengan keluarga yang terkonfirmasi positif covid
CIRCULATION
19
Nadi
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif : Teraba Tidak teraba N: 95 x/mnt
Nadi teraba di Tangan Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg Pucat
: Ya
Tidak
Sianosis
: Ya
Tidak
CRT
: < 2 detik
> 2 detik
Akral
: Hangat
Dingin
S: 38,3 ºC
Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Turgor
: Elastis
Lambat
Tidak
,Diaphoresis
: Ya
Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar keterangan: ……
Masalah Keperawatan: Hipertermia 19
DISABILITY
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma GCS
: Eye 4
Verbal 5
Motorik 6
Pupil
: Isokor
Unisokor
Pinpoint
Refleks Cahaya:
Ada
Tidak Ada
Refleks ABsiologis: Patela (+/-) Lain-lain … … Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : keterangan: … … Masalah Keperawatan:
EXPOSURE
Midriasis
Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar Grade : ...
: Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya : Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Luas ... %
Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ... Lokasi ... ...
Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka
: ... ...
Warna dasar luka: ... ... Kedalaman
: ... ...
keterangan: … … Masalah Keperawatan:
20
Imterpretasi EKG: Gambaran EKG normal Saturasi O2 : 89 % Kateter Urine : Ada
Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...
Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai normal
Remarks
Leukosit (WBC)
2,0
103/uL
5,00-10,00
Eritrosit (RBC)
4,02
106/uL
3,50-5,50
Hemoglobin (HGB)
14
g/dL
11,0-16,0
Hematokrit (HCT)
34
%
37,0-48,0
L
Trombosit (PLT)
184
103/uL
150-450
L
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai normal
Remarks
Glukosasewaktu
136
mg/dl
80-120
H
Ureum
28
mg/dl
15-43
Creatinin
1,1
mg/dl
0,5-1,3
SGOT
42
U/L
0-38
SGPT
48
U/L
0-41
ABVE INTERVENSI
Hematologi
Kimia Klinik
Swab Antigen Positif Gambaran Rotgen menujukkan gambaran Pneumonia dan GGO Terapi Medis : RL 30 tpm
keterangan: … … Masalah Keperawatan:
21
L
Nyeri : Ada
Tidak
GIVE COMFORT
O :......
R : ... ...
P : ... ...
S : ... ...
Q :........
T : ... ...
Mual: Ada
Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:
22
HISTORY
Mekanisme cedera (Trauma) : -
Sign / Tanda Gejala : Pasien datang dengan keluhan pilek ,batuk,sesak dan panas sejak 3 hari yll,pasien mengatakan pasien tiba-tiba mengalami sesak dan disertai dengan panas, pasien juga terlihat lemah. Penciuman mulai berkurang. Sudah minum obat penurun panas di rumahnya, karena tidak membaik, pasien kemudian dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Sanjiwani.
Allergi : Tidak ada
Medication / pengobatan : Pasien mengatakan selama dirumah pasien minum obat penurun demam paracetamol
HISTORY
Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang sekarang dialami. Keluarga pasien mengatakan pasien biasanya sakit demam, pusing, batuk dan pilek tetapi hanya minum obat selama 3 hari akan hilang tanpa harus kerumah sakit.
Last oral intake/Makan Terakhir : Pasien mengatakan terakhir makan pukul 08.00 WITA dan terakhir minum pukul 11.30 WITA
23
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah
: Tidak ada masalah
Leher
: Tidak ada masalah
Dada
: Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
HEAD TO TOE
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tumor (-) Auskultasi:Terdengar bunyi nafas ronkhi di kedua lapang paru
Abdomen dan Pinggang : Tidak ada masalah
Pelvis dan Perineum : Tidak ada masalah
Ekstremitas
: Ekstermitas hangat , tidak ada kelemahan
Masalah Keperawatan:
24
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE
Jejas : Ada Deformitas : Tenderness : Crepitasi : Laserasi : keterangan: … … Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
25
Masalah Keperawatan:
26
L SOSIA PSIKO AJIAN PENGK
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien
: Tn AB
No. RM
: 20.04.xx
Umur/JK
:46 tahun / L
Dx. Medis
: Pneumonia + Susp Covid-19
Data Subyektif & Obyektif
No 1
DS : -
Pasien mengeluh pilek, batuk berdahak dan sesak nafas
DO - pasien tampak sesak
Interpretasi
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Bersihan Jalan nafas nafas tidak efektif tidak efektif Berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
- nadi 96 x/m, Td 140 / 80 mmhg - Respirasi pasien: 30 x/menit - saturasi oksigen 89%, - auskultasi terdengar suara nafas ronchi - hasil rontgen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO 2
DS. - Pasien mengeluh badannnya terasa panas
Hipertermi
DO - pasien teraba panas - Suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/m, RR 30x/m
27
Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien
: Tn AB
No. RM
: 20.04.xx
Umur/JK
:46 tahun / L
Dx. Medis
: Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021 Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek, batuk berdahak dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi 96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO 2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3 °C, nadi 96 x/m, RR 30x/mnt
b.
Rencana Perawatan Diagnosis Tujuan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawat an selama 2 jam maka bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil : - batuk efektif cukup meningkat - ronchi cukup menurun - frekuensi napas cukup membaik - Pola nafas cukup membaik - Saturasi meningkat 90 – 93 %
Intervensi
Rasional
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Mengetahui status pernafasan :bersihan jalan nafas, kondisi paru-paru dan kondisi pemenuhan oksigen pasien
Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek, batuk dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea. Takipnea, hiperventilasi) - Monitor kemampuan batuk efektif - Monitor adanya produksi sputum - Monitor saturasi oksigen
- Atur posisi semifowler atau fowler 28
Mengurangi tekanan paruparu terhadap organ lain. Memenuhi kebutuhan oksigen Usaha ekskresi
-
Beri oksigen
dahak
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Kolaborasi pemberian mukoliti k atau ekspektoran, antibiotic jika perlu.
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/m, RR 30x/mnt
Setelah dilakukan tindakan keperawat an selama 2 jam diharapkan suhu tubuh membaik
Dengan criteria hasil : - Suhu tubuh membaik - Suhu Kulit Membaik
- Monitor suhu tubuh
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
- Berikan cairan oral
- Lakukanpendingi naneksternal (kompresdingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Anjurkan tirah baring - Kolaborasi pemberian antipiretik, cairan dan elektrolit intra vena, jika perlu 29
Sputum menjadi lebih encer dan mudah di keluarkan
- Mengetahui peningkatan suhu tubuh dan mengetahui perkembangan suhu tubuh pasien sehingga terapi tepat.
- Upaya meningkatkan pemasukan cairan karena kebutuhan cairan meningkat saat tubuh panas. - Proses perpindahansuh usecarakonduks i. - Mengurangi penggunaan energi, dan mencegah resiko syok dan resiko jatuh - Dapatmenurunk
ansuhutubuh TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien
: Tn AB
No. RM
: 20.04.xx
Umur/JK
:46 tahun / L
Dx. Medis
: Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021
NO
DIAGNOSA
TINDAKAN
EVALUASI
KEPERAWATAN 1
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh pilek , batuk dan sesak nafas, pasien tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rongen menunjukan pneumonia dan gambaran GGO
Memonitor vital sign TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96 termasuk saturasi oksigen x/menit, suhu 38,3°C, RR dan suara nafas 30x/menit, saturasi 89%,ronchi +
Memberi oksigen 10 lpm, Oksigen terpasang dengan sunkup (NRM) baik Mengatur posisi semifowler
Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi semi fowler
- Memberi obat“ an sesuai advis dokter (vit c 2x1, Reaksi alergi-, obat“ an paracetamol 3x500mg, N sudah diberikan. asetilsitein 3x4 mg) - Memberi obat sesuai advis dokter Levofloksasin 750 mg per set
30
NO
DIAGNOSIS
TINDAKAN
EVALUASI
KEPERAWATAN 2
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai denganPasien mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 x/menit, RR 30x/mnt -
Memonitor suhu tubuh TD : 140/80 mm/Hg, nadi 96 tekanan darah, frekuensi x/menit, suhu 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, pernapasan dan nadi
Memberikan cairan oral Pasien mau minum
- Melakukan pendinginan Kompres hangat sudah eksternal (kompres dingindilakukan pada dahi aksila)
- Menganjurkan tirah baring - Memberikan obat paracetamol
31
Pasien paham dan mau melakukannya Obat sudah diminum reaksi alergi tidak ada
EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien
: Tn AB
No. RM
: 20.04.xx
Umur/JK
:46 tahun / L
Dx. Medis
: Pneumonia + Susp Covid-19
Tgl : 14 / 10 /2021
NO
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
EVALUASI
S :Sesak berkurang Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh O :tampak sesak berkurang, suara pilek , batuk dan sesak nafas, pasien ronchi di kedua paru masih, TD : 130/70 tampak sesak, ronchi dikedua paru, TD : mm/Hg, nadi 90x/menit, suhu 37,5’C, 140 /80 mm/Hg, nadi96 x/menit, suhu RR 25x/menit, saturasi 92 %, 38,3°C, RR 30x/menit, saturasi 89%, hasil rontgen menunjukan pneumonia dan A : tujuan tercapai gambaran GGO P :lanjutkan intervensi
2
Hipertermi berhubungan dengan proses S :pasien mengatakan panas badannya penyakit (infeksi) ditandai dengan Pasien sudah menurun mengeluh badannnya terasa panas, pasien teraba panas, suhu tubuh: 38,3°C, nadi 96 O : suhu tubuh: 37,5 °C, nadi 90x/m, RR 25x/m x/m, RR 30x/mnt A :tujuan tercapai P :lanjutkan intervensi
32