LP - Pneumonia Icu [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN MASALAH PERNAFASAN DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM ROVINSI



OLEH : DEWI SUSANTI NIM : 019 STYC 17



YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1 MATARAM 2021



BAB 1 TINJAUAN TEORI A. Pengertian Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran nafas bawah akut (INSBA) dan ditandai dengan gejala batuk disertai sesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma, dan substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologi (Nurarif, 2015). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun jamur (Medicastore). Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian. Pneumoni aadalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal. B. Etiologi Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus pneumonia, melalui selang infuse oleh staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian ventilator oleh P. Aerugiinosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Setelah masuk keparu-paru organisme bermultiplikasi dan, jika telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia. Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya yaitu: 1. Bakteri Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza, Basilus friendlander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium tuberculosis. Bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.



2. Virus Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus merupakan penyebab utama pneumonia virus. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Respiratory syntical virus dan virus stinomegalik. 3. Jamur Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia. 4. Aspirasi : makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing. 5. Mycoplasma pneumonia 6. Pneumonia hipostatik 7. Sindrom Loeffler C. Manifestasi Klinis Nurarif menyebutkan (2015) manifestasi klinis pada penderita pneumonia yaitu: 1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal. 2. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. 3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronchi. 4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kududk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), 5. Nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Sedangkan menurut Price (2006) manifetasi klinis dari pneumonnia, yaitu: 1. Pneumonia bakterial Tanda dan gejala pneumonia pneumococus bersifat mendadak, disertai menggigil, demam, nyeri pleuritik, batuk, dan sputum yang berwarna seperti karat. Ronki basah



dan gesekan pleura dapat terdengar diatas jaringan yang terserang, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan. 2. Pneumonia virus Tanda dan gejalanya yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, myeri otot dan kelemahan, nadi cepat, dan bersambungan (bounding). 3. Pneumonia aspirasi Tanda dan gejalanya yaitu produksi sputum berbau busuk, dispnea berat, hipoksemia, takikardi, demam, tanda infeksi sekunder. 4. Pneumonia mikoplasma Tanda dan gejalanya yaitu nadi meningkat, sakit kepala, demam, faringitis. D. Patofisiologi Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paruparu dan selaput otak. Akibatnya timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas. Pathway terlampir. E. Pemeriksaan Penunjang a. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih. b. Biopsi paru adalah untuk menetapkan diagnosis c. Pemeriksaan darah.



Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684). Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan pergeseran LED meninggi. d. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui paru-paru apakah masih berfungsi, menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan. e. Pemeriksaan serologi untuk membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus f. Bronkostopi untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing. g. Spirometrik statik untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi. h. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab, seperti bakteri dan virus. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit. F. Penatalaksanaan a. Oksigen 1-2 L/menit b. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1. + KCI 10 mEq/500 ml cairan c. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikkan suhu, dan status hidrasi. d. Jika sesak tidak terlalu berat dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip. e. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan betagnosis untuk memperbaiki transport mukosilier f. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit g. Antibiotik untuk kasus pneumonia community base: 1) Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian 2) Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk kasus pneumonia hospital base: 3) Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian 4) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.



h. Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500 mg sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan dan mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan interperon inducer seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik seperti : 1) Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah. 2) Simptomatik terhadap batuk. 3) Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif 4) Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan broncodilator. 5) Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat. Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab yang mempunyai spektrum sempit. G. Komplikasi Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi dari pneumonia / bronchopneumonia adalah : a. Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi. b. Efusi pleura adalah terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura, c. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang, d. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial, e. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. f. Empiema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. g. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang. h. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak. i. Rusaknya jalan nafas.



BAB II KOSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA A.



Pengkajian Menurut Rohmah dan Walid (2019) pengkajian adalah proses melakukan pemeriksaan atau penyelidikan oleh seseorang perawat untuk mempelajari kondisi pasien sebagai langkah awal yang akan dijadikan pengambilan keputusan klinik keperawatan. Oleh karena itu pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat sehingga seluruh kebutuhan keperawatan dapat teridentifikasi. Pada pasien pneumonia pengkajian meliputi: 1. Biodata pasien dan penanggung jawab Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Keluhan utama pada pasien Bronkopneumonia adalah sesak napas. 3. Riwayat perjalanan penyakit a. Riwayat penyakit sekarang Keluhan yang dirsakan pasien seperti lemah, sianosis, sesak napas, adanya suara napas tambahan (ronchi dan wheezing), batuk, demam, sianosis daerah mulut dan hidung, muntah, diare. b. Riwayat penyakit dahulu Dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit seperti ISPA, TBC Paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. c. Riwayat penyakit keluarga Dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumonia seperti Ca Paru, asma, TBC Paru dan lain sebagainya. 4. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Hal yang perlu dikaji yaitu kebersihan lingkungan, riwayat perokok. b. Pola nutrisi Biasanya muncul anoreksia, mual dan muntal karena peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak peningkatan toksisk mikrorganisme.



c. Pola eliminasi Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan cairan evaporsi karena demam d. Pola istirahat/tidur Penderita sering mengalami gangguan istirahat dan tidur karena adanya sesak nafas. e. Pola aktivitas dan latihan Aktivitas dan latihan pasien akan menurun karena adanya kelemahan fisik 5. Pemeriksaan fisik a. Head to toe b. Data Fokus B.



Analisa data No



1



DS : -



Symptom



Etiologi Normal (sistem pertahanan terganggu)



DO :



Organisme



1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk



nafas



tidak



efektif Stapilokokus Trombus



3. Sputum berlebih 4. Mengi,



Problem Bersihan jalan



wheezing



dan ronchi



Toksin, coagulase Permukaan lapisan pleura tertutup tebal



5. Mekanium di jalan nafas



eksudat trombus vena pulmonalis Nekrosis hemoragik Produksi sputum meningkat



2



Bersihan jalan napas tidak efektif Abses pneumatocele (kerusakan jaringan



DS : 1. Dispnea



parut)



DO : 1. Penggunaan



otot



bantu pernapasan 2. Fase



ekspirasi



memanjang 3. Pola nafas abnormal



Pola napas tidak efektif



Pola nafas tidak efektif



(mis.



Takipnea,



bradipnea, 3



hiperventilasi) DS :



Virus



1. Mengeluh lelah



Kuman patogen mencapai bronkioli



2. Dispnea



saat



aktivitas 3. Mengeluh lemah



Intoleransi aktivitas



terminalis merusak sel epitel bersilia, sel goblet Cairan edema + leukosit ke alveoli



DO : 1. Frekuensi



jantung



meningkat



>20%



dari kondisi istirahat 2. Tekanan



darah



berubah >20% dari



Konsolidasi paru Kapasitas vital, compliance menurun, homeragik Intoleransi aktivitas



kondisi istirahat 3. Gambaran



EKG



menunjukkan iskemia dan aritmia saat aktivitas 4



4. Sianosis DS : DO : 1. Suhu tubuh diatas nilai normal 2. Kulit merah 3. Kejang 4. Takikardi 5. Takipnea 6. Kulit terasa hangat



Saluran napas bagian bawah pneumokokus Eksudat masuk ke alveoli Alveoli Sel darah merah, leukosit, pneumokokus mengisis alveoli Leukosit + fibrin mengalami konsolidasi Leukositosis Suhu tubuh meningkat Hipertermi



C.



Diagnosis Keperawatan



Hipertermia



1.



Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alveoli akibat infeksi



D.



2.



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.



3.



Intoleransi aktivitas



4.



Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.



Intervensi No 1



Diagnosa keperawatan (SDKI) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan dibuktikan dengan : a. Sputum berlebih b. Batuk tidak efektif c. Tidak mampu batuk d. Mengi, Wheezing atau ronchi kering e. Dispnea f. Pola nafas berubah g. Frekuensi nafas bertambah h. Sulit bicara



INTERVENSI SLKI SIKI Setelah dilakukan intervensi Observasi keperawatan diharapkan 1. Monitor pola nafas bersihan jalan nafas meningkat 2. Monitor bunyi nafas dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kemammpuan a. Batuk efektif meningkat batuk b. Produksi sputum menurun 4. Monitor sputum (jumlah, c. Mengi menurun warna, aroma) d. Wheezing menurun 5. Monitor tanda dan gejala e. Dispnea menurun infeksi saluran nafas f. Frekuensi nafas membaik 6. Monitor adanya retensi g. Pola nafas membaik sputum h. Sulit bicara menurun Teraupetik 7. Posisikan semi fowler 8. Berikan minum air hangat 9. Lakukan suction selama 15 detik 10.Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 11.Anjurkan asupan carian 2000 ml/hari 12.Ajarkan teknik batuk efektif



2



Pola nafas tidak efektif b.d deformitas dindng dada, dbuktikan dengan : a. Penggunaan otot bantu pernapasan b. Fase ekspirasi memanjang c. Dispnea d. Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hipoventilasi) e. Pernafasan cuping g. hidung f. Tekanan ekspirasi



Kolaborasi 13.Kolaborasi pemberian broncodilaor Setelah dilakukan intervensi Observasi keperawatn diharapkan pola 1. Monitor pola nafas nafas membaik dengan kriteriia (frekuensi, kedalaman, usaha hasil : nafas) a. Kapasitas vital membaik 2. Monitor bunyi nafas b. Tekanan ekspirasi meningkat tambahan (gurgling, mengi, c. Tekanan inspiasi meningkat wheezing, ronchi) d. Dispnea menurun 3. Auskultasi bunyi nafas e. Penggunaan otot bantu nafas 4. Monitor saturasi oksigen menurun f. Frekuensi nafas membaik Teraupetik 5. Posisikan semi fowler 6. Lakukan fisioterapi dada 7. Berikan oksigen, jika perlu



g. Tekanan inspirasi 3



4



Intoleransi aktivitas b.d tirah baring, kelemahan, ketidak seimbanga anatara suplai dan kebutuhan, Dibuktikan dengan : a. Mengeluh lelah b. Frekuensi jantung meningkat c. Dispnea d. sianosis



Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian obat Setelah dilakukan intervensi Observasi keperawatan diharapkan 1. Monitor kelelahan fisik toleransi aktivitas meningkat 2. Identifikasi kemampuan dengan kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktivitas a. kemudahan dalam tertentu melakukan aktivitas seharihari meningkat Teraupetik b. Kekuatan tubuh bagian atas 3. Latihan gerak pasif dan aktif dan bawah meningkat 4. Libatkan keluarga dalam c. Keluhan lelah membaik aktivitas Dispnea saat aktivitas menurun Edukasi 5. Anjurkan melakukan aktiviats bertahap



Kolaborasi Kolaborasi pemeberian obat Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan intervensi Observasi penyakit (infeksi keperawatan diharapkan 1. Identifikasi penyebab mycobacterium), termogulasi membaik dengan hipertermia Dibuktikan dengan : kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh a. Suhu tubuh diatas a. Menggigil membaik 3. Monitor warna dan suhu nilai normal b. Kejang menurun kulit b. Kejang c. Takikardi membaik c. Takikardi d. Takipnea membaik Teraupetik d. Takipnea e. Suhu tubuh membaik 4. Longgarkan atau lepaskan e. Kulit terasa hangat f. Suhu kulit membaik pakaian g. Tekanan darah membaik 5. Berikan cairan oral h. Ventilasi membaik 6. Lakukan kompres dingin 7. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi 8. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 9. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit 10.Kolaborasi pemberian obat



E.



Implementasi Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan yang dilakukan secara mandiri maupun dengan kolaborasi dengan multidisiplin yang lain. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus pada pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan



dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan, sebagaimana di gambarkan dalam rencana yang sudah dibuat (Patrisia et al., 2020) F.



Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara memandingkan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi juga dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi, perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dalam kriteria hasil (Patrisia et al., 2020)



DAFTAR PUSTAKA Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogakarta: Mediaction Rohmah, N., & Walid, S. (2019). Proses Keperawatan Berbasis KKNI (Keragka Kualifikasi Nasional Indonesia) (Edisi 1). AR-RUZZ Media (diakses tanggal 2 november 2021, jam 08,21). Patrisia, I., Juhdeliena, J., Kartika, L., Pakpahan, M., Siregar, D., Biantoro, B., Hutapea, A. D., Khusniyah, Z., & Sihombing, R. M. (2020). Asuhan Keperawatan Dasar Pada Kebutuhan Manusia (Edisi 1). Yayasan Kita Menulis. (diakses tanggal 2 november 2021, jam 8,40). Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan.